樸春杰

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

腹腔出血的原因和診斷

樸春杰

（吉林省延吉市中醫(yī)醫(yī)院，吉林 延吉 133000）

腹腔出血是外科常見病，是起病急、病情重、需要及時(shí)正確地做出診斷和進(jìn)行手術(shù)治療，否則會延誤時(shí)機(jī)造成嚴(yán)重后果。臨床醫(yī)師對腹腔出血的原因和診斷方法掌握程度，直接影響患者的預(yù)后。

腹腔出血；原因；診斷

1 腹腔出血的原因

1.1 腹部損傷

1.1.1 脾破裂

由于脾組織脆弱，在左下胸或左上腹遭受猛烈暴力沖擊時(shí)，可發(fā)生脾破裂，其發(fā)生率占各種腹部臟器損傷的40%～50%。脾破裂病理類型：①真性破裂：脾實(shí)質(zhì)和被膜同時(shí)破裂引起大出血，約占85%；②中央型破裂：被膜完整無損，損傷局限在脾實(shí)質(zhì)中央部；③被膜下破裂：被膜無損，破裂在脾實(shí)質(zhì)周邊部。脾內(nèi)血腫，或因血腫繼續(xù)增大或因腹內(nèi)壓增高時(shí)，脾被膜突然破裂轉(zhuǎn)為真性破裂，引起腹腔內(nèi)急性大出血，稱延遲性脾破裂。

1.1.2 肝破裂

在腹腔臟器損傷中肝破裂約占15%～20%。肝破裂在病理類型上和脾破裂相似，但腹痛和腹膜刺激征更明顯。肝臟被膜下破裂也可轉(zhuǎn)為真性破裂，引起延遲性肝破裂；但中央型肝破裂更易發(fā)展為繼發(fā)性肝膿腫。

1.1.3 胰腺損傷

在上腹部受暴力作用時(shí)，胰腺易損傷，約占腹腔臟器損傷的1%～2%。一般出血量不大，通常先形成上腹部的腹膜后血腫，穿破后腹膜積血流入腹膜腔內(nèi)引起彌漫性腹膜炎。

1.1.4 腎損傷

在腰腹部受暴力時(shí)可出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)破裂或腎蒂血管損傷而出血，伴有腰痛及血尿。先形成腹膜后血腫，當(dāng)血腫內(nèi)壓力持續(xù)升高時(shí)血腫破入腹膜腔內(nèi)。

1.1.5 血管損傷

當(dāng)腹腔內(nèi)動、靜脈受損破裂，血直接流入腹腔，也可流到腹膜外組織間隙內(nèi)，形成腹膜外、腹膜后、盆腔血腫。

1.1.6 腹部術(shù)后

腹部手術(shù)都有術(shù)后再出血的可能性，原因有局部止血不良；輸血并發(fā)癥；術(shù)前有凝血障礙等。

1.2 腹部疾病

1.2.1 宮外孕破裂

常見的宮外孕是輸卵管妊娠，占90%以上，受精卵在輸卵管內(nèi)逐漸長大后，胎盤絨毛侵蝕輸卵管壁引起破裂出血，導(dǎo)致腹痛。

1.2.2 重癥胰腺炎

當(dāng)胰液引流持續(xù)受阻而返流時(shí)，多種胰酶被激活，導(dǎo)致胰腺自體消化，使胰腺組織廣泛出血、壞死，腹腔內(nèi)可出現(xiàn)大量血性腹水，引起彌漫性腹膜炎。

1.2.3 絞窄性腸梗阻

指梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙。最初為靜脈回流受阻，腸壁淤血、水腫和出血點(diǎn)，并有血性滲出液滲入腹腔和腸管。繼而出現(xiàn)動脈血運(yùn)受阻，腸管即出現(xiàn)缺血性壞死，潰破穿孔。

1.2.4 出血性疾病

血管壁功能異常、血小板異常、凝血異常的出血性疾病，如血友病、過敏性紫癜，均可引起腹腔內(nèi)出血。

1.2.5 動脈瘤破裂

腹腔內(nèi)動脈及其分支的動脈瘤破裂時(shí)，均可引起致命性腹腔內(nèi)大出血。

1.2.6 胃腸道惡性腫瘤

胃腸道惡性腫瘤引起出血絕大數(shù)表現(xiàn)為胃腸道出血，但也可以引起腹腔內(nèi)出血。腫瘤表面血管豐富，加上部分腫瘤可向腔外生長，較易引起腹腔內(nèi)出血。

1.2.7 大網(wǎng)膜病變

大網(wǎng)膜含有豐富的血管和脂肪，由于炎癥、血栓等原因，可引起大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、梗死或腫瘤破裂，均可引起腹腔內(nèi)出血。

2 腹腔出血的診斷

腹腔出血，多數(shù)有外傷史，發(fā)病突然，常有急性貧血和失血性休克表現(xiàn)，腹痛多不嚴(yán)重，腹肌輕度緊張，壓痛不明顯；如除腹痛、腹肌緊張與壓痛、反跳痛等癥狀體征外，出血現(xiàn)象不明顯，常誤診成其他急腹癥。所以我們對彌漫性腹膜炎病例，不僅要考慮腹腔感染，還要考慮有無腹腔內(nèi)出血的可能性，以減少誤診和漏診。

2.1 病史采集

病史采集要全面、詳細(xì)、可靠、重點(diǎn)突出。詳細(xì)、可靠的病史有時(shí)比檢查還有價(jià)值。

2.1.1 注意既往史

仔細(xì)了解過去有無腹部外傷、嗜酒、肝臟腫瘤、膽囊炎、腹主動脈瘤、血液病等。有時(shí)既往腹部外傷史被醫(yī)患雙方所忽視，不能及時(shí)診斷出臟器延遲性破裂。

2.1.2 注意性別與年齡

女性患者過去有無婦科病、閉經(jīng)及陰道流血；腸套疊多見于兒童；腹部外傷多見于年輕人；腫瘤多見于老年人。

2.1.3 注意發(fā)病情況

誘因：暴飲飽食后、劇烈運(yùn)動后、腹部外傷后；緩急：炎癥病變，癥狀起初輕，逐漸加重；破裂、梗阻、扭轉(zhuǎn)，多起病急驟。

2.1.4 注意腹痛的特點(diǎn)

詳細(xì)了解腹痛的部位、性質(zhì)、程度，有無放射疼痛及胃腸道癥狀。

2.2 體格檢查

重視全身情況的觀察，包括脈率、呼吸、體溫、血壓，注意有無休克癥狀。檢查腹部壓痛、肌緊張和反跳痛的程度和范圍，是否有肝濁音界改變、移動性濁音及腸鳴音減弱；還應(yīng)注意腹部以外，下胸部、季肋區(qū)、腰背部有無損傷。

2.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

血常規(guī)、血小板、紅細(xì)胞壓積數(shù)值，可幫助分析有無腹腔出血和出血程度；腹外傷，尿中有大量紅細(xì)胞，提示泌尿系損傷可能；血、尿淀粉酶高伴血性腹水，可判斷為急性出血性胰腺炎；檢查凝血時(shí)間，有助于鑒別血液病出血。

2.4 腹腔穿刺和腹腔灌洗

對鈍性腹外傷或急腹癥行腹腔穿刺，如抽到不凝固的血液，提示實(shí)質(zhì)臟器破裂；如抽出混濁液體或混有膽汁或測定淀粉酶值高，借以推斷哪類臟器受損。臨床表現(xiàn)高度可疑腹腔出血，但數(shù)次腹穿結(jié)果陰性，改行腹腔灌洗術(shù)。注入平衡液或生理鹽水1000mL，回收液陽性標(biāo)準(zhǔn)：灌洗液含有肉眼可見的血液、膽汁、胃腸內(nèi)容物或證明是尿液；顯微鏡下紅細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.1×1012/ L，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)超過0.5×109/L；淀粉酶超過100索氏單位；灌洗液中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。

2.5 影像學(xué)檢查

對閉合性腹外傷或急腹癥，特別是懷疑腹腔內(nèi)出血，應(yīng)采取影像檢查。

2.5.1 B超

易于發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積液、腹膜后血腫或前腹壁血腫，以及肝、脾、胰腺、腎等實(shí)質(zhì)性臟器損傷，臨床上首選B超。

2.5.2 X線

低位肋骨骨折可能伴有肝、脾損傷；骨盆骨折常伴有腹膜后血腫；腹部平片查出膈下游離氣體，提示胃腸道損傷。

2.5.3 CT

對腹部實(shí)質(zhì)臟器，包括肝、脾、胰腺和腎的損傷，如腹內(nèi)出血、包膜下血腫和腹膜后血腫的診斷很有意義。

2.6 腹腔鏡

該法直接窺查損傷的臟器和出血來源，尤其對腹部多發(fā)傷和處于昏迷患者有診斷價(jià)值。根據(jù)窺查所見，不僅可決定選用手術(shù)或保守治療的方案，如腹腔出血量少或出血已停止就可以避免手術(shù)；對輕微的肝裂傷可直接進(jìn)行填塞止血治療。

總之，腹腔出血的病例如具有明確病史，典型的臨床表現(xiàn)及腹穿陽性者診斷并不困難；探討和分析腹腔內(nèi)出血的病因、根據(jù)患者具體情況選擇恰當(dāng)?shù)脑\斷方法或幾種方法并用，對不典型的腹腔出血患者及早做出正確診斷和及時(shí)搶救是非常重要的[1-3]。

[1] 黃杰夫.腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:141-142.

[2] 吳階平,裘法祖.皇家駟外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2004:420.

[3] 盧綺萍.腹部損傷的診治[J].臨床外科雜志,2007,15(11):740-742.

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1671-8194（2013）30-0292-02