張雅琳

吉林省汪清縣天橋嶺職工醫(yī)院，吉林 汪清 133200

植入式靜脈輸液港在腫瘤化療病人中的應用及護理

張雅琳

吉林省汪清縣天橋嶺職工醫(yī)院，吉林 汪清 133200

目的：探討植入式靜脈輸液港在腫瘤化療病人中的應用，總結其護理措施。方法：對15例腫瘤化療病人應用靜脈輸液港，同時加強護理。結果：15例病人均置管成功，其中經(jīng)鎖骨下靜脈13例，頸內(nèi)靜脈2例；術后行X線片確定導管末端位置及觀察有無血氣胸等并發(fā)癥，術后24 h后才能輸液。結論：植入式輸液港在臨床應用中可隨時建立靜脈通道，避免反復穿刺靜脈；加強腫瘤化療病人應用靜脈輸液港的護理，是手術成功的保證。

植入式靜脈輸液港；腫瘤；化療；護理

靜脈輸液港是一種植入皮下、長期留置在人體內(nèi)可終身攜帶的輸液裝置，主要有注射座和導管2部分組成，適用于長期間歇性化療的病人，借助于專用的隔膜和導管，可用于輸注各種藥物，包括抗腫瘤藥物、營養(yǎng)支持治療、輸血以及血樣采集等［1］。2010年1月至2011年12月我科對15例腫瘤化療病人應用靜脈輸液港，同時加強護理，通過科學專業(yè)的管理、規(guī)范的使用與維護及對病人和家屬的全程健康教育，取得良好的臨床效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年至2011年我科25例腫瘤化療病人，因反復化療、長期輸液而造成外周血管條件差，靜脈穿刺困難而使用靜脈輸液港；均采用美國巴德公司生產(chǎn)的配有三瓣膜式導管的巴德植入式靜脈輸液港。其中男14例，女11例；年齡15～80歲，平均53.3歲；單腔輸液港14例，雙腔港11例；肘靜脈條件差，治療開始就植入靜脈輸液港的10例，經(jīng)外周中心靜脈置管（PICC）1次后植入靜脈輸液港的1例，PICC置管2次后植入靜脈輸液港的1例，化療3～5年后植入靜脈輸液港各1例；死亡5例，棄用1例，轉(zhuǎn)致其他醫(yī)院就醫(yī)2例，一直使用至今6例。

1.2 植入方法 術前征得病人及家屬同意并簽手術同意書、自費協(xié)議書。由醫(yī)生在手術室C型臂透視下，局部麻醉下行健側的鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈輸液港裝置植入術。病人取平臥位，頭偏向?qū)龋g野皮膚予2%碘酒、75%乙醇常規(guī)消毒、鋪無菌巾單，1%利多卡因局部麻醉，按深靜脈穿刺常規(guī)操作置管成功并填寫穿刺記錄單與維護記錄單。

1.3 結果 15例病人均置管成功，其中經(jīng)鎖骨下靜脈13例，頸內(nèi)靜脈2例。術后行X線片確定導管末端位置及觀察有無血氣胸等并發(fā)癥 （理想的導管末端位置應位于上腔靜脈和右心房交界處），術后24h后才能輸液。

2 護理

2.1 術前護理 植入式靜脈輸液港是臨床靜脈輸液系統(tǒng)中的新技術，需要以小手術的方式將機械裝置植入體內(nèi)。目前在國內(nèi)醫(yī)院未普及應用，使用前要做好病人及家屬的心理護理，講解置管的目的、優(yōu)點、費用、使用注意事項、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預防措施，以減輕病人的顧慮。術前常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、出凝血時間、心電圖、胸部X線片。病人及家屬簽手術同意書、自費協(xié)議書。

2.2 術后護理 術后密切注意觀察病人生命體征，觀察靜脈輸液港切口周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等。同時了解靜脈輸液港植入側的肢體活動情況，告知病人術后3 d內(nèi)患肢不要進行大幅度活動；術后3 d內(nèi)切口處疼痛明顯，但可自行緩解，如疼痛明顯者可遵醫(yī)囑使用止痛藥物，解除病人焦慮情緒；局部血腫一般在植入后24 h內(nèi)形成，可采用沙袋進行按壓，待其自行吸收。

2.3 靜脈輸液港的使用與護理

2.3.1 靜脈輸液港使用前的準備 在使用靜脈輸液港前首先要獲得醫(yī)囑，并雙人核對。操作前做好解釋工作，獲得病人的配合。正確評估病人，準備換藥包1個，詳細檢查靜脈輸液港周圍皮膚有無壓痛、腫脹、血腫、感染、漿液膿腫等，同時了解靜脈輸液港植入側的肢體活動情況，囑病人排尿、排便。

2.3.2 穿刺針的使用與固定 任何種類的靜脈輸液港必須使用專用無損傷針 （蝶翼針），如果使用普通的皮下注射針可能導致注射座過早損壞，導致漏液。無損傷針7 d需更換1個。蝶翼針穿刺方法：嚴格執(zhí)行無菌操作原則，用非主力手的拇指、食指和中指固定注射座，將輸液港拱起，主力手持無損傷針，自三指中心垂直刺入，穿過隔膜，直達儲液槽底部。穿刺后抽回血，確認針頭是否在輸液港內(nèi)及導管是否通暢，用20m l生理鹽水脈沖方式?jīng)_管，然后接肝素帽。若抽不到回血，可先注入5ml生理鹽水后再回抽，使導管在血管中漂浮起來，防止三向瓣膜貼于血管壁。蝶翼針固定方法：在無損傷針下方墊適宜厚度的紗布，防止針發(fā)生不慎的脫位及皮膚摩擦，然后覆蓋3M透明貼膜，固定好無損傷針，最后用膠布固定延長管，注明時間并連接輸液系統(tǒng)，打開輸液夾，開始輸液。

3 并發(fā)癥及預防

3.1 導管堵塞 導管堵塞是最常見的并發(fā)癥，并隨著靜脈輸液港使用時間的延長而增加，中心靜脈導管在使用中最關鍵的問題是預防導管的漸進性堵塞［2］。根據(jù)原因可分血栓性堵塞和非血栓性堵塞；根據(jù)堵塞的程度，可分完全性堵塞和不完全性堵塞。若發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢、沖管時阻力變大，可能為導管不完全性堵塞，應立即查明原因；若發(fā)生血栓性堵塞時，采用尿激酶（5000U／mL）溶解血栓；非血栓性堵塞時情況較復雜，藥物沉淀堵管，在藥物配伍禁忌不明時，采用生理鹽水為宜或咨詢藥理專家是否有溶解沉淀藥物的制劑。均用三通負壓方式再通導管，防止栓子進入血液循環(huán)。

預防要點：輸液前后使用不少于20ml的生理鹽水脈沖式?jīng)_管，確保徹底沖凈導管。24h連續(xù)輸液者8h需用20ml生理鹽水沖管1次。導管徹底沖洗干凈后正壓封管，并強調(diào)規(guī)范封管的重要性。封管液一般采用濃度為50U／mL～100U／mL的肝素溶液，患慢性咳嗽或咳嗽劇烈等胸腔壓力增加者，肝素液濃度不宜過低，防止胸內(nèi)壓力增加時血液反流至導管形成血栓。靜脈輸注時及時更換補液或及時結束輸液并封管，防止血液倒流。盡可能選用單腔輸液港，同型號雙腔管與單腔管相比，雙腔管管腔內(nèi)徑小，容易發(fā)生堵管，使用時沖管、封管更要徹底沖凈，雙腔輸液港非同時使用時，需輪流使用兩側管腔。治療間隙每月沖管1次并用50 U／mL～100 U／mL的肝素液封管［3］。

3.2 輸液港相關性感染 感染分為全身感染和局部感染，全身性感染原因：化療后白細胞低、免疫力低下；無菌操作不嚴格。局部感染原因有病人切口感染或置管術后延期愈合。

預防要點：按醫(yī)囑使用集落刺激因子提高白細胞；住無菌層流病房，進行保護性隔離；加強局部觀察、換藥，保持局部皮膚清潔。嚴格執(zhí)行無菌操作，每次無損傷針穿刺輸液港時，戴無菌手套，75%乙醇脫脂、碘伏消毒3遍，范圍不小于15 cm×15 cm，透明敷貼應選用9 cm×12 cm大小并全面覆蓋穿刺點。需長期輸液者，一套無損傷針可連續(xù)使用7 d，做到按時維護。根據(jù)護理常規(guī)并參照美國《輸液治療護理實踐標準》，制定標準化操作流程，并將相關操作步驟進行細化、量化和優(yōu)化。操作人員進行培訓，考核合格后上崗，保證操作一致性及嚴格執(zhí)行無菌技術。觀察局部切口及輸液港體周圍皮膚有無紅腫，如有異常情況應通知醫(yī)生，每日傷口換藥，應用抗生素。

3.3 藥液外滲輸液港周圍 有3種情況可導致藥液外滲輸液港周圍，一是無損傷針型號選擇不當，針太短而病人較胖、皮下脂肪厚，使針尖沒有完全插入輸液港儲液槽內(nèi)，或無損傷針沒有垂直進針，造成針尖斜面一部分在穿刺隔膜層，一部分在皮下組織內(nèi)；二是無損傷針插入時用力過度，反復多次過度用力導致注射座穿破或使用普通注射針損傷注射座 （塑料型）；三是針尖插入時用力不當，針尖形成倒鉤，或沒有使用輸液港專用的無損傷針，反復穿刺導致硅膠隔膜層的破壞，這些都能造成藥液外滲［4］。

預防要點：選擇有豐富護理知識及操作熟練的護理人員，并且相對固定操作人員。實際操作之前，先學習輸液港構造知識，并在樣品上練習手感，體會針尖穿過硅膠層后的空腔感。初次實際操作，選擇皮下脂肪薄、輸液港顯現(xiàn)良好的病人。進針前囑病人深吸氣以分散病人的注意力，減輕其局部疼痛，迅速穿過皮膚后放慢插入速度，感覺穿過硅膠層后的空腔感及針尖達基底部的阻力，立即停止穿刺，抽回血通暢后徹底沖凈導管接藥液輸注治療。值得注意的是，穿刺時必須保持無損傷蝶翼針垂直穿過穿刺隔膜層而達儲液槽底部。當治療結束或每周正常維護時，在拔除舊針時，應將無損傷針垂直拔出，而不能左右旋轉(zhuǎn)拔出，防止針尖斜面切割硅膠穿刺隔膜。非治療期間4周應沖管1次，建議使用一次性無損傷蝶翼針。因反復多次穿刺的針尖會形成倒鉤損傷硅膠穿刺隔膜，且蝶翼針在沖管時較容易固定，而不會左右晃動。

3.4 無法回抽及沖洗注射 原因：一是無損傷針斜面緊貼輸液港內(nèi)面或穿刺針未垂直進針，針尖斜面在穿刺隔硅膠內(nèi)；二是導管末端緊貼于血管壁上；三是導管頭端纖維蛋白殼的形成。預防要點：重新調(diào)整方向垂直穿刺，如穿刺針未垂直時勿左右旋轉(zhuǎn)調(diào)整方向。當穿刺針穿過穿刺隔硅膠有空腔感，緩慢刺入注射座底部有抵觸感時稍向上回拔一些，抽回血確認位置正確與否。指導病人活動上肢或更換體位。首先用10ml以上生理鹽水反復沖洗，或按醫(yī)囑使用溶纖藥物，在此過程中注意病人有無出血傾向。

3.5 輸液港周圍并發(fā)癥 并發(fā)癥包括血腫、切口愈合不良、港體周圍感染、導管脫落等情況。原因：一是凝血功能差，機體營養(yǎng)狀況及免疫功能低下；二是手術中連接器沒有銜接緊密；三是日常維護中沖管用力過度、暴力沖管而致導管脫離。預防要點：凝血功能差者術前輸注血小板及止血藥。增加營養(yǎng)，強身健體，提高機體抵抗力。隨病人至DSA手術室輔助手術，了解手術情況；安撫病人配合醫(yī)生手術，避免病人咳嗽、上肢活動，以免影響穿刺定位、手術操作細節(jié)；使用不小于10ml的注射器，脈沖式?jīng)_管，避免暴力沖管。

4 輸液港注意事項與健康宣教

病人出院時，護士應對病人及家屬進行出院指導。告知病人植入靜脈輸液港不影響從事一般日常工作，家務勞動。不用植入側手臂提過重的物品，不做引體向上、托舉啞鈴、打球、游泳等活動度較大的體育鍛煉，避免重力撞擊靜脈輸液港部位。治療間歇期4周沖洗靜脈輸液港1次，嚴禁在輸液港高壓注射造影劑，如做CT、核磁共振成像 （MRI）、造影檢查，防止導管破裂。如肩部、頸部出現(xiàn)疼痛及同側上肢水腫或疼痛，靜脈輸液港周圍皮膚有紅腫、灼熱感、疼痛等炎性反應，應及時回院檢查。如不能回院維護治療時，務必在當?shù)卣艺?guī)醫(yī)院指定專業(yè)人員進行維護治療。

5 小結

植入式靜脈輸液港在臨床應用方便、日常維護簡單，可降低護士的工作量，保證腫瘤化療病人治療的需要，減輕病人反復靜脈穿刺的痛苦，避免化療藥物外滲對靜脈及周圍組織的損傷，克服傳統(tǒng)外周靜脈輸液的缺點，提高病人的生活質(zhì)量［5］。較之PICC及其他中心靜脈導管而言無傷口，日常生活、洗澡不受限制，不需換藥，特別是夏季能維護病人良好的形象［6］。靜脈輸液港在非治療期間4周沖管1次，較之普通中心靜脈導管及PICC攜管出院病人既減少了病人返院維護的頻率，減少病人及家屬人力、物力支出，又減輕了護士的工作量。但靜脈輸液港必須使用專用無損傷針，給病人造成一定的經(jīng)濟負擔。因有一定的技術要求，故護理人員要進行一定的專項培訓，合格后方可進行操作。如發(fā)生導管堵塞、感染、滲液等并發(fā)癥，只能在手術下取出，故預防并發(fā)癥的發(fā)生至關重要。我科制定并執(zhí)行標準化操作來預防并發(fā)癥的發(fā)生，加強輸液港的管理，及時觀察和處理并發(fā)癥，保持靜脈輸液港的長期使用。我科至今無一例發(fā)生輸液港導管感染、完全堵管、輸液港穿刺隔硅膠損壞等并發(fā)癥。

［1］沈熠，路紅玲，葛琰.不同術式植入靜脈輸液港的臨床應用及護理體會［J］.護理實踐與研究，2011，8（1）：99－101.

［2］張麗，陳翠美.植入式靜脈輸液港在腫瘤科的應用與護理 ［J］.醫(yī)學理論與實踐，2005，18（8）：967－968.

［3］喬愛珍，朱秋紅，馬威.輸血后靜脈輸液港所需沖洗液量的體外試驗研究［J］.護士進修雜志，2006，21（9）：788789.

［4］宋慧娟，歷周.植入式靜脈輸液港的應用及護理 ［J］.中華護理雜志，2004，39（10）：785.

［5］吳麗芬，雷家英，徐木蘭，等.植入式靜脈輸液港在白血病患兒長期化療中的應用［J］.護理學雜志，2006，21（5）：7071.

［6］吳劍輝，古靜芬，黃慧娥，等.植入式靜脈輸液港的應用及管理 ［J］.護理研究，2005，19（12B）：27042705.

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1007－8517（2013）11－0153－02

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