張紅容

湖北省浠水縣中醫(yī)院肛腸科，湖北 浠水 438200

羊膜腔穿刺致羊水栓塞病例分析

張紅容

湖北省浠水縣中醫(yī)院肛腸科，湖北 浠水 438200

羊膜腔穿刺；羊水栓塞

羊水栓塞是羊水及其有形成分因各種原因進(jìn)入母體血液循環(huán)，形成栓子，堵塞肺部血管而引起休克、DIC、腎功能衰竭等一系列病變。發(fā)病率1／8000～1／80000不等，是產(chǎn)科極為嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)病急，病情險，死亡率高達(dá)80%，是孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一。

1 臨床資料

患者32歲，因G4P3G26＋3W，于2012年9月6日9時入院，因?qū)儆媱澩鈶言?，需終止妊娠。入院后完善各項相關(guān)輔檢，檢查結(jié)果均正常。定于9月9日行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾引產(chǎn)。

羊膜腔穿刺經(jīng)歷：9月9日16時30分，患者排空膀胱，仰臥位，下腹部常規(guī)鋪消毒巾，以12號穿刺針經(jīng)腹腔壁進(jìn)針，穿過皮膚、皮下組織及子宮前壁，拔出針芯，見羊水溢出，注射利凡諾100mg，插入針芯，拔出穿刺針，穿刺點再次消毒并以敷料覆蓋，詢問患者，訴穿刺點疼痛不適，無頭昏、心慌、胸悶。16點40分，患者訴腰部脹痛，伴嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，自覺輕度胸悶不適，伴畏寒，寒戰(zhàn)，口唇青紫，查體溫36.3℃，血壓120／80mmHg，心率90次／分，律齊，雙肺呼吸音清晰，腹軟，無壓痛，考慮利凡諾過敏反應(yīng)，立即肌肉注射地塞米松10mg、異丙嗪50mg，建立兩條靜脈通道，給氧4升／分，上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察疼痛及其他生命體征變化，并立即請示上級醫(yī)生查看病人。17時20分詢問病人，仍訴胸悶畏寒，再次肌肉注射地塞米松10mg、速尿20mg、5%碳酸氫鈉注射液250m l由靜脈滴入，上導(dǎo)尿管，見量約100m l深黃色尿液流出。18時20分，患者訴發(fā)熱、寒戰(zhàn)停止，胸悶有所好轉(zhuǎn)，查體：體溫38.5℃，脈搏90次／分，呼吸23次／分，血壓110／80mmHg，雙肺呼吸音清晰，律齊，腹軟無壓痛，心電圖顯示竇性心動過速，請內(nèi)科醫(yī)生會診，并再次肌肉注射地塞米松10mg，5%碳酸氫鈉注射液250ml用以糾正酸中毒，抽靜脈血檢測孕婦血中是否有胎糞成份。會診后初步診斷：1、羊水栓塞可能？2、利凡諾過敏反應(yīng)可能？嚴(yán)密觀察病情變化。18時50分，患者訴胸悶減輕，無明顯不適，面色轉(zhuǎn)為紅潤，查體：體溫38.1℃，脈搏93次／分，呼吸21次／分，血壓118／78mmHg，尿量800ml，繼續(xù)補液、擴(kuò)容、抗休克等治療，持續(xù)給氧4升／分。19時30分，患者生命體征穩(wěn)定，未訴不適，密切觀察病情變化。

9月10日8時，夜班護(hù)士交班，患者生命體征正常，未訴不適，9時，實驗室檢查結(jié)果：胎糞糞卟啉濃度為53mmol／L（參考值為不超過35mmol／L），明確診斷為羊水栓塞。因孕婦及家屬強烈要求行剖宮產(chǎn)術(shù)取出一死男嬰，6日后患者拆線痊愈出院。

2 討論

羊水栓塞是產(chǎn)科急癥，雖然發(fā)生率低，但死亡率極高，一旦發(fā)生，往往會因為診斷不及時導(dǎo)致患者死亡。降低羊水栓塞引起的孕產(chǎn)婦死亡率，重在減少誘因的發(fā)生，早期診斷和積極有效的搶救。該例患者因進(jìn)入血液循環(huán)的羊水量較少，癥狀較輕，發(fā)現(xiàn)及時，并迅速給予抗休克、抗過敏、糾正缺氧及心衰等對癥治療，才能及時緩解癥狀，挽救了病人的生命。

2.1 提高各級醫(yī)療保健人員的知識技能，加強對業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn)，要及早發(fā)現(xiàn)和識別呼吸困難、休克、紫紺等羊水栓塞癥狀和體征。

2.2 羊水栓塞從發(fā)生到死亡迅猛，多在發(fā)病1小時內(nèi)死亡，有的僅數(shù)分鐘，主要死于心肺功能衰竭未能及時糾正或癥狀出現(xiàn)過于迅速。搶救與治療措施：①糾正缺氧，高濃度給氧，必要時氣管內(nèi)插管；②抗休克處理：補充血容量，必要時輸新鮮血或血漿，改善微循環(huán)；③解除肺動脈高壓，治療肺動脈高壓的藥物應(yīng)在肺動脈壓力降低的同時增加心輸出量，不影響循環(huán)阻力和血氧飽和度；④抗過敏藥，地塞米松20～40毫克肌肉注射或氫化考的松500～1000mg靜脈滴注；⑤糾正酸中毒，靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml，2～4小時后視血氣分析結(jié)果可重復(fù)使用；⑥抗心衰，保護(hù)腎功能，常用毛花甙丙0.4mg加入50%葡萄糖液20ml中靜脈推注或毒毛花甙丙K0.25mg加入10%葡萄糖液20ml靜脈緩注，4～6小時重復(fù)用藥。呋塞米20mg肌肉注射；⑦處理DIC，遵醫(yī)囑取血樣配血，查血常規(guī)、出凝血時間，羊水栓塞發(fā)生10min內(nèi)，DIC高凝階段應(yīng)用肝素效果佳，宜靜脈滴注，肝素50mg加入5%或10%葡萄糖100m l在30～60min滴注完畢；以后每4～6h靜滴1次，每日總量不超過200mg。

3 結(jié)論

探討預(yù)防羊水栓塞發(fā)生的措施及提高早期識別能力，提高基層業(yè)務(wù)人員產(chǎn)科水平，嚴(yán)格遵守產(chǎn)科操作常規(guī)，減少不恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，早期識別羊水栓塞的臨床表現(xiàn)，及時采取有效措施，降低羊水栓塞的發(fā)生及孕產(chǎn)婦死亡率。

R714.25

A

1007－8517（2013）11－0126－01

2013.04.19）