耿 星

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，河北 邢臺(tái) 054001）

負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療開放性骨折并軟組織缺損的手術(shù)配合

耿 星

（河北醫(yī)科大學(xué)附屬邢臺(tái)市人民醫(yī)院麻醉手術(shù)中心，河北 邢臺(tái) 054001）

目的 總結(jié)負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療開放性骨折并軟組織缺損手術(shù)配合方法和體會(huì)。方法 對(duì)21例應(yīng)用負(fù)壓封閉引流的患者，加強(qiáng)術(shù)前訪視、和術(shù)中配合，觀察手術(shù)配合方法。結(jié)果 所有患者通過(guò)精心護(hù)理及手術(shù)配合，均順利完成手術(shù)，取得良好護(hù)理效果。結(jié)論 負(fù)壓封閉引流技術(shù)手術(shù)中的充分細(xì)致的手術(shù)配合有助于提高治療效果，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

負(fù)壓封閉引流；抗生素灌洗；軟組織缺損；植皮

近年來(lái)，高能量創(chuàng)傷所致的骨科創(chuàng)傷患者病例日益增多，其中多以交通事故，重物砸傷等多見(jiàn)，其共同特點(diǎn)包括損傷范圍大，軟組織破壞嚴(yán)重，多伴有開放性骨折。筆者2010年9月至2012年6月參與21例開放性骨折并軟組織缺損手術(shù)的配合，均為負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)（Vacuum sealing drainage，VSD）處理，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2010年9月至2012年8月邢臺(tái)市人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科收治的開放骨折并軟組織缺損患者共21例，男性15例，女性6例，年齡17～49歲，平均33歲。其中包括上肢14例，下肢7例。按照Gustilo分型，Ⅲ-B型18例，Ⅲ-C型3例，均行負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療軟組織缺損情況，隨訪患者恢復(fù)良好。

1.2 材料

①VSD醫(yī)用泡沫材料：選用武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產(chǎn)的聚乙烯酒精水化海藻鹽泡沫；②生物半透性粘貼薄膜：選用英國(guó)施樂(lè)輝（S＆N）公司生產(chǎn)的，具有單方向透氣功能的透明薄膜；③負(fù)壓引流裝置：接中心負(fù)壓吸引。

2 手術(shù)配合

2.1 巡回護(hù)士配合

2.1.1 術(shù)前溝通

①術(shù)前與醫(yī)師的溝通：開放性骨折合并骨缺損多為急診手術(shù)，接到手術(shù)申請(qǐng)后，巡回護(hù)士應(yīng)與器械護(hù)士立即到病房，向手術(shù)醫(yī)師了解患者病情，骨折類型，手術(shù)方式，了解術(shù)中可能用到的特殊器材，如顯微器械，手術(shù)顯微鏡等，選擇骨科手術(shù)間，做好手術(shù)配合計(jì)劃。②術(shù)前訪視：向患者及家屬簡(jiǎn)要介紹手術(shù)概況，若暫時(shí)無(wú)法進(jìn)入手術(shù)室，應(yīng)與手術(shù)醫(yī)師一同向患者家屬進(jìn)行解釋，緩解患者家屬緊張情緒，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。③與病房責(zé)任護(hù)士交接：包括病歷，影像學(xué)資料，術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素。

2.1.2 手術(shù)間準(zhǔn)備

選擇創(chuàng)傷骨科專用手術(shù)間，應(yīng)設(shè)有各種監(jiān)護(hù)儀，麻醉機(jī)，C型臂機(jī)，防護(hù)服，手術(shù)電刀，骨科電鉆，電動(dòng)充氣止血帶，搶救藥，手術(shù)顯微鏡，顯微器械，并準(zhǔn)備兩套手術(shù)器械。手術(shù)間溫度保持18～25℃，患者入手術(shù)間后再次將住院號(hào)，床號(hào)，姓名，手術(shù)名稱，影像學(xué)資料注意進(jìn)行核對(duì)，并檢查病房的術(shù)前準(zhǔn)備是否完善，如交叉配血，術(shù)前用藥等，至少保持兩路靜脈通路通暢。依據(jù)創(chuàng)面大小準(zhǔn)備好負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)，

2.1.3 充分評(píng)估患者傷情，對(duì)于此類高能量損傷，應(yīng)注意觀察患者生命體征，若有異常情況發(fā)生及時(shí)報(bào)告手術(shù)醫(yī)師及麻醉醫(yī)師，保障手術(shù)安全。

2.1.4 抗生素的應(yīng)用

本組手術(shù)均為三類切口，術(shù)前0.5～1h給藥，藥物應(yīng)選擇一、二代頭孢類藥物，注意手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h或失血＞1500mL應(yīng)追加抗生素。

2.1.5 麻醉及消毒配合

依據(jù)部位不同，選擇頸叢、臂叢或硬膜外麻醉，協(xié)助麻醉師擺放體位，協(xié)助手術(shù)醫(yī)師上止血帶。消毒過(guò)程中監(jiān)督消毒方式及范圍。

2.2 器械護(hù)士配合

2.2.1 器械護(hù)士應(yīng)提前20min刷手消毒，保持器械臺(tái)的整齊，準(zhǔn)備好所需的Schanz釘，外固定架，顯微器械，無(wú)創(chuàng)傷線，以方便手術(shù)醫(yī)生操作為第一原則，依據(jù)器械使用先后順序進(jìn)行排列。協(xié)助醫(yī)生行手術(shù)區(qū)的消毒鋪單工作，固定負(fù)壓吸引器及電刀，準(zhǔn)備好電鉆。

2.2.2 術(shù)中配合

所有參與手術(shù)人員均佩戴雙層手套，減少術(shù)中損傷機(jī)會(huì)，術(shù)中進(jìn)行徹底清創(chuàng)，若合并骨折脫位行有限外固定，合并血管神經(jīng)肌腱損傷則行一期修復(fù)，依據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的VSD敷料覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面情況縫合固定，粘貼半透膜，連接三通管，將多根引流管合并一個(gè)出口[1]，連接至無(wú)菌負(fù)壓引流瓶后與中心負(fù)壓相連，壓力保持于125～450mmHg，然后觀察管型是否存在，有無(wú)漏氣，薄膜下無(wú)液體積聚。術(shù)中保持精神高度集中，依據(jù)手術(shù)步驟，提供相應(yīng)手術(shù)器械。

2.2.3 無(wú)菌意識(shí)

清創(chuàng)徹底后更換全部手術(shù)器械，手術(shù)人員換手套，對(duì)暫時(shí)未使用的器械要覆蓋無(wú)菌巾，以阻斷空氣中細(xì)菌沉降所造成的器械污染。

2.2.4 手術(shù)切口沖洗

采取高壓脈沖沖洗，常用量為3個(gè)3L的沖洗液袋子。

3 討 論

3.1 心理護(hù)理

患者在遭受高能量損傷后，處于極度焦慮與緊張的狀態(tài)，甚至可能產(chǎn)生恐懼、憤怒的不良情緒，對(duì)于環(huán)境的陌生感會(huì)導(dǎo)致這種狀態(tài)加重，術(shù)前對(duì)患者的探視與進(jìn)入手術(shù)室后的簡(jiǎn)單介紹，可消除患者的緊張情緒，更好的配合手術(shù)，曹桃文[2]指出，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的訪視流程，自覺(jué)運(yùn)用扎實(shí)的專業(yè)知識(shí)和良好的溝通技巧提高醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和患者的整體滿意率。

3.2 開放性骨折合并軟組織缺損為高能量損傷，近年來(lái)呈上升趨勢(shì)，要求醫(yī)護(hù)人員具備良好的專業(yè)技能和高度的責(zé)任心，只有分工明確，互相配合，才能夠?yàn)榛颊咛峁┳罴训氖中g(shù)和治療條件。需要手術(shù)護(hù)士有嫻熟的基本功，扎實(shí)的專業(yè)技能及高度的責(zé)任感[3]，故手術(shù)護(hù)士應(yīng)對(duì)于開放性骨折的清創(chuàng)，VSD使用的原理等有詳細(xì)了解，只有與手術(shù)醫(yī)師的默契配合才能提高手術(shù)效率。

3.3 抗生素的應(yīng)用

骨科手術(shù)切口感染與多種因素相關(guān)，其中直接相關(guān)的為手術(shù)切口的類型，本組21例患者均為GustiloⅢ型損傷，因此，感染率相對(duì)較高，故本組患者均預(yù)防應(yīng)用抗生素控制感染，并依照《抗生素藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，手術(shù)時(shí)間超過(guò)3h，或失血量＞1500mL，術(shù)中追加一次抗生素。

3.4 手術(shù)野的沖洗

傷口沖洗的方法有很多，其中高壓沖洗對(duì)于清除污垢。碎屑和細(xì)菌是最有效的[4]，并且，并未證實(shí)高壓灌洗會(huì)將微粒碎屑推入傷口深處，于云聚等[5]研究發(fā)現(xiàn)，沖洗液的量決定著傷口表層的初步清潔度，對(duì)于此類手術(shù)，我們均采用3個(gè)3L無(wú)菌鹽水沖洗液進(jìn)行高壓脈沖沖洗。

3.5 VSD安裝完畢后，必須嚴(yán)密觀察管型是否存在，是否有漏氣現(xiàn)象發(fā)生，不能殘留死腔，不能有液體積聚，尤其是對(duì)于合并有克氏針或外固定架固定的部位，更應(yīng)嚴(yán)密粘貼半透膜，防止VSD失效從而導(dǎo)致手術(shù)失敗。

[1] 裘華德.負(fù)壓封閉引流技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:54-57.

[2] 曹桃文.髖臼骨折手術(shù)配合護(hù)理[J].護(hù)理實(shí)踐與研究,2010,7(14): 122-123.

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[5] 于云聚,于愛(ài)萍,郭占山,等.創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水沖洗量與細(xì)菌殘留量相關(guān)臨床研究[J].中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2011,19(12):5-6.

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1671-8194（2013）26-0172-02