陳在嘉

·難忘病例·

談醫(yī)學(xué)生涯中部分難忘的病例（二十三）

陳在嘉

病例 58 急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔，在嚴(yán)重心力衰竭情況下急診手術(shù)取得成功

工人，男 性，60 歲?；?者于 20 天 前無 明顯誘因出現(xiàn)上腹隱痛伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，腹瀉黃色稀便，伴有發(fā)熱，體溫最高38.5℃，同時出現(xiàn)活動后氣短、喘憋、大汗，休息后可緩解，無明顯胸悶、胸痛，無暈厥、黑，夜間可平臥安靜入睡，未行診治。3天后體溫自行恢復(fù)正常，無明顯不適癥狀。13天前患者出現(xiàn)活動后喘憋，且癥狀逐漸加重，夜間有陣發(fā)性呼吸困難，坐起可緩解，之后仍能平臥。9天前出現(xiàn)口渴、尿少、喘憋、不能平臥。于5日前始就診于本市某三甲醫(yī)院，經(jīng)心電圖和心肌酶學(xué)檢查始診斷為急性前壁心肌梗死，超聲心動圖發(fā)現(xiàn)室間隔、前壁節(jié)段性室壁運(yùn)動異常、室間隔穿孔，有左向右分流。予用米力農(nóng)、速尿、硝普鈉、多巴胺等治療。患者一度出現(xiàn)心房顫動，用胺碘酮后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，收入該院。喘憋持續(xù)加重，不能平臥，并出現(xiàn)雙下肢浮腫，復(fù)查超聲心動圖示：原穿孔較前擴(kuò)大，為進(jìn)一步診治于 2008-03-10轉(zhuǎn)來我院。

既往有高血壓史 20 年，最高 170/110 mmHg（1mmHg=0.133kPa）， 一 般 維 持 在 150/90 mmHg，無心絞痛史，有“高脂血癥 ”4 年，類型不詳。糖尿病 1 年，血糖最高 15 mmol/L，一般空腹血糖在 10 mmol/L。無煙酒嗜好，有一弟患“冠心病”，其余無特殊。

入院查體：體溫 37.6℃，脈搏 96 次 / 分，呼吸 38 次 / 分， 血 壓 129/77 mmHg。 發(fā) 育 正 常，營養(yǎng)中等，呼吸急促，重病容，端坐位，口唇輕度紫紺外頭頸部未見其他異常。兩肺滿布濕性羅音，心臟向兩側(cè)擴(kuò)大，心律齊，心率 96次 /分，心尖部有3級吹風(fēng)樣收縮期雜音，向左腋下傳導(dǎo)，無震顫，A2=P2，無摩擦音，腹部飽滿，無壓痛，肝脾未觸及，移動性濁音（-），兩下肢明顯凹陷性水腫。

實驗室檢查：血常規(guī)：血紅蛋白 146 g/L、白細(xì) 胞 18.05×109/L、 中 性 粒 細(xì) 胞 77.9%、 血 小板 259×109/L， 肌 酸 肌 酶 155 IU/L、MB 同 工酶 16 IU/L，血鉀 3.4 mmol/L、血鈉 131 mmol/ L、血氯 91 mmol/L，血葡萄糖 9.37 mmol/L、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶 634 IU/L、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶 525 IU/ L、肌酐 202μmol/L、 尿 素 氮 9.35 mmol/L、 尿酸 1121μmol/L， 總 膽 固 醇 5.98 mmol/L、 低 密度脂蛋白膽固醇 3.30 mmol/L、高密度脂蛋白膽固 醇 1.10 mmol/L、 甘 油三 酯 1.56 mmol/L、 高敏 C 反 應(yīng)蛋 白 21.99 mg/L。心 電 圖示：急性 心肌梗死，前壁+下壁。超聲心動圖：各房室內(nèi)徑大致正常，左心室舒張末徑 47 mm、左心室射血分?jǐn)?shù) 0.38，左心室前壁、前間壁、心尖室壁運(yùn)動減低，心尖運(yùn)動幾乎消失并膨隆考慮室壁瘤形成，47×25 mm2，約占左心室面積 25%，心尖部室間隔室壁薄，探及回聲兩處脫失，約 4 mm 和10 mm，心室水平有左向右的分流及室壁瘤。X線床旁胸片：兩肺淤血，未見實變，主動脈結(jié)寬，肺動脈平直，左心室增大。

入院診斷：冠心病，急性前壁加下壁心肌梗死，室壁瘤及室間隔穿孔，心力衰竭，糖尿病，高脂血癥，高尿酸血癥。即予靜脈泵入速尿、多巴胺、異舒吉、硝普鈉，呼吸機(jī)輔助呼吸，主動脈內(nèi)球囊反搏（IABP）增加冠狀動脈循環(huán)灌注，喘憋有所緩解，血壓、心率穩(wěn)定。次日冠狀動脈及左心室造影示：單支病變累及前降支中段，100% 堵塞，左心室心腔增大，前側(cè)壁及膈面運(yùn)動輕度減弱，心尖有反向運(yùn)動，室壁瘤形成，收縮期有血流從左心室通過室間隔流向右心室，室 間隔穿 孔。 左心室 舒張末 容積 126.5 ml、收 縮 末 容 積 62.6 ml， 射 血 分 數(shù) 0.505。 外 科 會診有手術(shù)指征，未有明顯手術(shù)禁忌。當(dāng)日下午即在 IABP、低溫全麻體外循環(huán)下行室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)、室壁瘤切除術(shù)、左心室成形術(shù)和左心室附壁血栓清除術(shù)。術(shù)中病理所見：心臟擴(kuò)大、心包無粘連，左心室心尖部及部分下壁室壁瘤形成，占左心室容積 30%，心尖直徑 30 mm，周圍組織水腫松脆有壞死，心尖部附壁血栓大小25 mm×40 mm，較新鮮，室間隔穿孔前下緣已累及左心室游離壁，后上緣尚有存活室間隔組織。自心尖室壁瘤外切開左心室清除血栓，充分顯露室間隔穿孔，直徑約 2.5 cm，相應(yīng)大小氈片修補(bǔ)穿孔，三明治法縫閉室壁瘤并作左心室成形，手術(shù)過程順利，IABP 下順利停機(jī)，止血關(guān)胸。術(shù)后 IABP 正常運(yùn)行，維護(hù)心功能，控制出入量，保護(hù)循環(huán)、呼吸平衡，內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。恢復(fù)過程尚順利。術(shù)后 22 天發(fā)現(xiàn)尿量較平日減少 1000 ml，以 前 尿 量 約 2500 ml/d， 次 日 查 血肌酐 至 483.2 μmol/L、尿素氮上升至 53.88 mmol/L，血鉀 4.77 mmol/L，次日復(fù)查結(jié)果類同，尿 量由 1450 ml/ d 逐日減少，6 天后至 830 ml/d，血肌酐上升至528μmol/L，考慮急性腎功能衰竭，至院外血液透析兩次，血肌酐下降至 328.10μmol/L?；颊咝穆升R，心率 82次 /分，未聞及雜音，肺部呼吸音清晰，血壓 130/70 mmHg，肝未及。復(fù)查超聲心動圖：室間隔水平分流已消失，節(jié)段性室壁運(yùn)動異常，左心室射血分?jǐn)?shù) 0.50，心臟情況平穩(wěn)?；颊咭蜷g斷血液透析，要求轉(zhuǎn)至合同醫(yī)院。囑 口服地高辛 0.25 mg qd、消心痛等 藥，必要時用利尿劑，繼續(xù)用降糖藥。2008-04-12 轉(zhuǎn)至職工醫(yī)院治療，定期來本院門診檢查，心腎情況平穩(wěn)，數(shù)周后很快已停用血液透析，最后一次門診 2011-03-01， 血 肌 酐 135μmol/L、 尿 素 氮8.6 mmol/L。超聲心動圖：各房室內(nèi)徑正常范圍，左心室前中下 1/3 室壁變薄，運(yùn)動幅度減低，室間隔連續(xù)性完整，未探及回聲脫失。糖化血紅蛋白 6.9%。

本例患者心肌梗死范圍廣泛，室間隔穿孔直徑 達(dá) 2.5 cm，并有室壁瘤， 引起嚴(yán)重心 力衰竭，如不及時手術(shù)內(nèi)科治療肯定難以維持，術(shù)中見穿孔前下緣已累及左心室游離壁，可能將穿破游離壁。當(dāng)時距心肌梗死發(fā)病剛3周，手術(shù)風(fēng)險較高，當(dāng)機(jī)立斷手術(shù)取得成功?；謴?fù)期間雖一度腎功能衰竭，但經(jīng)短期間斷血液透析恢復(fù)。隨診3年，患者心腎情況平穩(wěn)。急性心肌梗死并發(fā)室間隔穿孔外科治療時間選擇，應(yīng)根據(jù)患者情況決定，本例情況應(yīng)當(dāng)緊急手術(shù)。如穿孔范圍較小，血流動力學(xué)較穩(wěn)定，則應(yīng)內(nèi)科治療密切觀察病情進(jìn)展的前提下延緩在心肌梗死 4～6 周后，待梗死周圍組織纖維化和血流動力學(xué)更穩(wěn)定下手術(shù)，則手術(shù)成功率更高，致殘率更低，是可行的。室間隔穿孔時收縮期雜音常在胸骨左緣 3～4 肋間，并可觸及震顫。本例收縮期雜音在心尖部，未觸及震顫，因穿孔部位在心尖室間隔所致。

病例 59 左心室淋巴管瘤

待業(yè)人員，男性，21歲。發(fā)現(xiàn)心臟雜音一年余，患者于 1984-07 因發(fā)高熱至醫(yī)院就診，發(fā)現(xiàn)心臟有雜音，心電圖示左心室勞損。在此之前均無自覺癥狀，能勞動，無心慌氣短。次年5月起有時偶爾覺胸悶、胸痛，檢查超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心臟有腫物。于 1985-08-01 轉(zhuǎn)來我院。

入院查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，神志清，自由體位，皮膚無黃染，表淺淋巴結(jié)無腫大。除齲齒外，頭顱無異常。肺清朗，心向左擴(kuò)大，心律齊，心率 100 次 / 分，心音響亮，心尖可聞及2 級舒張期雜音，血壓 120/80 mmHg。腹平軟，無壓痛，肝脾未觸及，脊柱四肢無畸形，兩腿無浮腫，生理反射正常，病理發(fā)射未引出。體溫正常。

實 驗 室 檢 查：血 紅 蛋 白 131g/L， 紅 細(xì) 胞4.52×1012/L，白細(xì)胞 14.20×109/L，中性粒細(xì)胞74%，淋巴細(xì)胞 26%。尿常規(guī)（—）。心電圖：左心室肥厚及勞損。X線心臟遠(yuǎn)達(dá)片：中間型心臟，各房室不大，心胸比率 0.48。臨床印象左心室腫物性質(zhì)待定。

入院后第9天在低溫、全麻體外循環(huán)下行左心室腔探查術(shù)。術(shù)中見心臟外觀正常，先切開主動脈根部，主動脈瓣正常，未見腔內(nèi)腫物，再沿前降支后緣 1.5cm 處縱行切開左心室壁，發(fā)現(xiàn)主要是前乳頭肌廣泛增粗肥大，表面為灰白性組織，肥厚的乳頭肌與左心室壁間無明確界限，相鄰左心室壁也明顯增厚，約 2.0cm，左心室腔內(nèi)無任何腫物，室間隔光滑，腱索及二尖瓣葉大致正常。將前乳頭肌根部腫大處切取一塊心肌連同心內(nèi)膜送檢病理，診斷為左心室淋巴管瘤。1985-08-28出院，囑避免過勞，定期來復(fù)查。但以后未再來復(fù)查。心臟淋巴管瘤不常見，常是淋巴管彌散性增生，常無明確腫瘤界限，組織學(xué)屬良性，因其參雜在心肌間，可能引起心律失常。手術(shù)不易切除，因而出院。

2013-01-03）

（編輯：汪碧蓉）

100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 心血管病研究所 阜外心血管病醫(yī)院 冠心病診治中心

陳在嘉 教授 博士研究生導(dǎo)師 主要從事冠心病臨床研究 Email:chenzaijia120@126.com

R541.4

C

1000-3614（2013）03-0234-02

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.03.021