劉 黎

（福建省廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

1例糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性胰腺炎的搶救及護(hù)理

劉 黎

（福建省廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

報(bào)告了1例糖尿病酮癥酸中毒合并高脂血癥性胰腺炎搶救及護(hù)理。介紹了臨床病歷資料，搶救過(guò)程中密切觀察病情、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，靜脈輸液管路及血漿置換（PE）術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的觀察及護(hù)理，疾病急性期間的嚴(yán)格禁食，恢復(fù)期飲食指導(dǎo)，進(jìn)行有效的心理疏導(dǎo)，正確的健康教育，通過(guò)行之有效的護(hù)理，取得了滿意的效果。

糖尿病酮癥酸中毒；高脂血癥性胰腺炎；護(hù)理

糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是糖尿病急性并發(fā)癥，也是內(nèi)科急癥之一，主要是糖尿病代謝紊亂加重時(shí)引起的高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要病變的綜合征，是一種急性代謝性疾病，病情危重、發(fā)展快，病死率高[1]，同時(shí)糖尿病酮癥酸中毒（DKA）患者中又有一部分合并高脂血癥（HL）、急性胰腺炎（AP），由于三者癥狀之間有重疊，容易令人忽視。在搶救時(shí)如果忽視患者合并急性胰腺炎，高脂血癥，將對(duì)患者的搶救、治療、護(hù)理造成更大難度，如處理不及時(shí)，護(hù)理不當(dāng)，可危及患者生命，所以應(yīng)采取及時(shí)有效的救治措施，救治過(guò)程中密切的觀察和規(guī)范的護(hù)理起著至關(guān)重要的作用，并取得了良好的效果，現(xiàn)將其中1例的搶救和護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 病歷摘要

患者女，15歲，因“口干多飲、多尿2年，腹痛1d，氣喘半天”為主訴于2012-10-11-11：50急診收住入院?；颊呔売?年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)口干多飲，日飲水約3000mL以上，小便次數(shù)增多（具體不祥），無(wú)明顯多食易饑，體質(zhì)量無(wú)明顯下降，患者及其家屬未引起重視。1d前患者于飯后出現(xiàn)腹脹腹痛，患者未在意，未就診，到了當(dāng)夜晚出現(xiàn)胸悶、氣喘，無(wú)伴發(fā)熱、咳嗽，無(wú)尿急尿痛，逐凌晨就診于廈門第一醫(yī)院，診斷為“胃腸功能絮亂”，予“雷貝拉唑、腸胃康”等藥物口服治療后，患者癥狀無(wú)明顯改善，上午10時(shí)左右，胸悶、氣喘明顯加重，伴呼吸困難，逐求診我院急診科?；颊邿o(wú)糖尿病家族史，平素喜食油膩食物，自發(fā)病以來(lái)，患者體質(zhì)量未下降。入院時(shí)患者神志不清，煩燥，呼吸深大，可聞及爛蘋果味道，皮膚干燥，氣喘胸悶，口干口渴，腹痛，大便未解，經(jīng)導(dǎo)尿后小便已解，尿清，抽出血液中血漿呈乳糜。入院查體：T38.1℃，P110次/分，R28次/分，BP140/ 80mm Hg（1mm Hg=0.133kPa），腹平軟，中上腹及右下腹壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞（WBC）19.6×109/L、中性細(xì)胞12.1× 109/L；急診全套：葡萄糖22.3mmol/L、鉀3.4mmol/L、鈉124mmol/L，血酮體陽(yáng)性。尿常規(guī)：尿糖56（++++）mmol/l，酮體30（+++）。尿胰蛋白酶原陽(yáng)性。尿淀粉酶：514.00IU/L。血淀粉酶：799.00IU/L。胃內(nèi)容物OB檢查示：陽(yáng)性。血脂：總膽固醇16.5mmol/L、甘油三脂＞20.00mmol/L。血?dú)夥治觯簆H6.94、氧分壓（PO2）160.00mm Hg、二氧化碳分壓9.40mm Hg、碳酸氫根2mmol/l、堿剩余＜-30.00mmol/L。腹部CT示胰腺飽滿。心電圖示：竇性心率過(guò)速。初步診斷：I型糖尿病并酮癥酸中毒（重度）、代謝性酸中毒合并呼吸性堿中毒、急性胰腺炎、高脂血癥、電解質(zhì)紊亂、上消化道出血。

1.2 搶救、治療與轉(zhuǎn)歸

入院后立即安置入監(jiān)護(hù)室，即予患者抽血檢驗(yàn)血常規(guī)、急診全套、血?dú)夥治觥⑿墓δ?、血清肌鈣蛋白、降鈣素原、腦鈉素、血淀粉酶、胰腺組合，留取尿淀粉酶、尿常規(guī)標(biāo)本等。遵醫(yī)囑予內(nèi)科I級(jí)護(hù)理、暫禁食、面罩吸氧5L/min、心電監(jiān)護(hù)血壓血氧監(jiān)測(cè)、留置導(dǎo)尿、胃腸減壓、記24h出入量，經(jīng)右股靜脈置管處行床邊血漿置換治療，測(cè)中心靜脈壓Q2h，建立四條靜脈通道：一條通道輸入小劑量胰島素泵入降糖藥;一條通道快速補(bǔ)液，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正酸堿平衡，一條及時(shí)準(zhǔn)確的輸入各類抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)藥;另一條通道給予生長(zhǎng)抑素抑制胰腺分泌，監(jiān)測(cè)血糖Q1h，急診全套、血?dú)夥治雒?次/2～4h，，在整個(gè)治療過(guò)程中定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖、血鉀水平，結(jié)合心電圖、尿量，調(diào)整補(bǔ)鉀量，根據(jù)血糖調(diào)整胰島素泵速。經(jīng)一系例補(bǔ)液降糖消酮、糾酸、抗感染、改善循環(huán)、胃腸減壓、抑制炎癥、抑酸護(hù)胃、減少胰液分泌、大黃灌腸、芒硝外敷神闕消脹、補(bǔ)充白蛋白、異體血漿、血漿置換2次治療等對(duì)癥搶救處理后，第2天患者神志轉(zhuǎn)清，呼吸平穩(wěn)，已可正確回答問(wèn)題，血?dú)夥治觯簆H7.36、氧分壓（PO2）151.00mm Hg、二氧化碳分壓34.70mm Hg、碳酸氫根19.70mmol/L、堿剩余-6.00mmol/L。血淀粉酶：795.00IU。第4天患者無(wú)發(fā)熱，胃腸減壓呈淡黃色，腹脹改善，血?dú)夥治稣?，血象血鉀血淀粉酶正常，血脂也降至正常，血酮仍呈?yáng)性，血糖波動(dòng)于9.5～16.7mmol/L之間，停面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、留置導(dǎo)尿、胃腸減壓。遵醫(yī)囑給予經(jīng)鼻胃管分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，三餐前后、睡前監(jiān)測(cè)血糖，餐前諾和銳皮下注射控制血糖。第5天，給予拔除胃管改經(jīng)口進(jìn)食清淡半流質(zhì)飲食，加用菲諾貝特降脂，繼續(xù)靜脈補(bǔ)液消酮、抗感染、抑酸抑酶等治療，監(jiān)測(cè)血糖。第7天，血酮轉(zhuǎn)陰，病情好轉(zhuǎn)，血糖仍波動(dòng)于10.8～17.7mmol/L，停生長(zhǎng)抑素治療，停皮下注射胰島素改持續(xù)胰島素泵入治療，根據(jù)血糖隨時(shí)調(diào)整胰島素用量。第20天，血糖控制在8.4～13.7mmol/L，重改為三餐皮下注射胰島素治療至患者血糖穩(wěn)定，共住26d治愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 病情觀察

①予心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、心率，特別是血氧飽和度，觀察神志、體溫、脈搏、呼吸等生命體征，皮膚彈性及有無(wú)出汗等情況變化并記錄;發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。②觀察患者體質(zhì)量、尿量、排便等情況，準(zhǔn)確記錄24h出入量，及時(shí)留取各種化驗(yàn)標(biāo)本，為治療提供準(zhǔn)確的資料。③觀察患者腹痛的部位及性質(zhì)，有無(wú)放射痛、腹脹等。④定時(shí)遵醫(yī)囑抽血查血?dú)夥治?、急診全套、血淀粉酶、血脂及腎功能電解質(zhì)等血生化指標(biāo)變化。⑤加強(qiáng)巡視，每小時(shí)1次監(jiān)測(cè)血糖，調(diào)整胰島素用量，特別注意每小時(shí)降糖不超過(guò)6.3mmol/L[2]，防止低血糖的發(fā)生。

2.2 基礎(chǔ)護(hù)理

①絕對(duì)臥床休息，胰腺炎患者在禁食期間，機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，免疫力低下[3]，基礎(chǔ)護(hù)理尤為重要，對(duì)生活不能自理的患者，協(xié)助床上大小便和家屬配合幫患者每2h翻身1次，按摩局部受壓皮膚，加速血液循環(huán)，大小便后用清水清潔皮膚，保持床單的整潔，動(dòng)作輕巧，以防壓紅及褥瘡的發(fā)生。②加強(qiáng)口腔護(hù)理，以生理鹽水進(jìn)行口腔護(hù)理2次/d，保持口腔清潔，指導(dǎo)患者含漱溫開水防治口渴[4]。③加強(qiáng)外陰部清潔，防止泌尿系感染。④病房定時(shí)開窗通風(fēng)，空氣清新，室溫22～25°C，濕度55%～65%左右，保持病房安靜。

2.3 靜脈通路的觀察與護(hù)理

患者因病情需要開放4條靜脈通路，以保證液體、藥物及時(shí)有效輸入，應(yīng)加強(qiáng)巡視密切觀察靜脈通路是否通暢，液體有無(wú)滲出，滴速及泵速是否正確，細(xì)心核對(duì)每路輸入的藥物，正確記錄，并定時(shí)監(jiān)測(cè)中心靜脈壓，根據(jù)中心靜脈壓及血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)調(diào)整輸液速度，以利于控制補(bǔ)液量。

2.4 血漿置換（PE）的觀察及護(hù)理

術(shù)前評(píng)估患者的基本情況及有無(wú)出血傾向，與患者及家屬做詳細(xì)的交談，介紹PE的工作原理，現(xiàn)行目的。術(shù)中密切觀察患者神志及P、R、BP變化，半小時(shí)測(cè)量一次并詳細(xì)記錄，觀察有無(wú)皮疹、畏寒等血漿過(guò)敏癥狀。嚴(yán)密觀察跨膜壓（TMP）、動(dòng)脈壓（PA）與靜脈壓（PV）的變化及血漿置換（PE）的速度，出現(xiàn)情況及時(shí)處理。術(shù)后留置針穿刺處予透明薄膜覆蓋，以便觀察局部有無(wú)出血、血腫形成，期間要經(jīng)常換藥，預(yù)防感染。囑患者臥床休息，穿刺側(cè)下肢盡量減少活動(dòng)，以防堵管，保持局部皮膚清潔干燥，病室空氣新鮮，做好對(duì)癥宣教，交代注意事項(xiàng)[5]。

2.5 飲食指導(dǎo)

疾病急性期間，要嚴(yán)格禁食，待血淀粉酶正常，以及胰腺炎恢復(fù)期，先經(jīng)鼻胃管分次腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，撥除胃管后，開始可以半流質(zhì)為主，進(jìn)食少量開水、米湯、面條，無(wú)不適后改為低脂糖尿病飲食，可多食新鮮蔬菜瓜果，如黃瓜、洋蔥、山藥等，適當(dāng)增加蛋白質(zhì)如瘦肉、魚、豆制品等。要定時(shí)定量進(jìn)餐，忌食辛辣油膩、高淀粉、煙酒及糖類等食物，避免暴飲暴食，并反復(fù)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)控制飲食的重要性，根據(jù)血糖調(diào)整患者的食量，每日熱量按1/5、2/5、3/5分配至早、中、晚3餐中，或者采用少吃多餐的方法，將1d的熱量分配到5～6餐，并做到持之以恒。

2.6 心理護(hù)理

該患者年紀(jì)輕，以酮癥酸中毒起病，又合并高脂血癥性胰腺炎，病情危重，又缺乏對(duì)本病相關(guān)知識(shí)，糖尿病又需要長(zhǎng)期用藥，患者易產(chǎn)生消極、恐懼等情緒，不配合治療，護(hù)士在工作中要多巡視病房，多關(guān)心患者，與患者加強(qiáng)溝通建立良好的護(hù)患關(guān)系，及時(shí)了解患者的心理活動(dòng)，耐心解釋患者及家屬提出問(wèn)題及各種治療的意義，解釋疾病的發(fā)生、發(fā)展，分發(fā)糖尿病相關(guān)知識(shí)資料，介紹治療同類患者康復(fù)成功的病例，鼓勵(lì)其配合治療，增強(qiáng)與疾病做斗爭(zhēng)的信心。

2.7 健康教育

健康教育可以幫助人們積極參與健康維護(hù)與促進(jìn)，改變不良生活方式，首先向患者及家屬講解肥胖、暴飲暴食等是糖尿病合并高脂血癥性胰腺炎的主要誘因，飲食使患者及家屬充分認(rèn)識(shí)糖尿病酮癥酸中毒的危害，使其了解嚴(yán)格控制飲食血糖、血脂的重要性，因而使患者能夠自動(dòng)控制飲食，選擇清淡食物進(jìn)食（因患者平素喜食油膩食物），待病情在得到很好控制后，可適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，因運(yùn)動(dòng)可改善葡萄糖代謝，降低血糖，提高胰島素敏感性，保持體質(zhì)量，并根據(jù)自己具體情況選擇運(yùn)動(dòng)療法：如散步、打太極拳、騎自行車等。時(shí)間安排在飯后1小時(shí)左右開始，持續(xù)半小時(shí)為好。以運(yùn)動(dòng)后脈搏在120次/分左右、以不感疲勞為度。指導(dǎo)患者及家屬掌握降糖藥的應(yīng)用以及低血糖的反應(yīng)的處理，改變不良生活習(xí)慣，樹立戰(zhàn)勝疾病信心[6]。學(xué)會(huì)正確注射胰島素，注射部位，了解藥物的作用、副作用及使用注意事項(xiàng)等。教會(huì)患者及家屬檢測(cè)血糖，學(xué)會(huì)觀察尿糖、血糖的變化，以及觀察病情及其并發(fā)癥的基本常識(shí)，達(dá)到提高患者的自護(hù)能力。

3 討 論

糖尿病酮癥酸中毒和急性胰腺炎均為內(nèi)科急癥，同時(shí)存在且并發(fā)高脂血癥者較少見(jiàn)，三者之間臨床表現(xiàn)相重疊，易誤診、漏診，使病情更兇險(xiǎn)、病死率高，給護(hù)理工作造成極大困難，通過(guò)此病例可以總結(jié)出去除誘因，積極糾正糖尿病酮癥酸中毒（DKA）的同時(shí)予禁食、抑制胰液分泌是治療糖尿病酮癥酸中毒（DKA）合并高脂血癥（HL）性急性胰腺炎（AP）的關(guān)鍵，同時(shí)密切觀察患者的生命體征、重要臟器的功能、隨時(shí)監(jiān)測(cè)血糖，防止出現(xiàn)血糖過(guò)高或過(guò)低。做好衛(wèi)生宣教，恢復(fù)期要嚴(yán)格控制低脂低糖飲食，避免暴飲暴食，控制體質(zhì)量、避免使用引起血脂升高的藥物，同時(shí)胰島素劑量準(zhǔn)確的應(yīng)用，行之有效的護(hù)理，才能提高治療的依從性，顯著改善高脂血癥性胰腺炎（HLP）的預(yù)后，防止其復(fù)發(fā)，而良好的心理護(hù)理和正確的健康教育更有利于調(diào)動(dòng)患者的主觀能動(dòng)性，使其積極配合治療，減少或延遲并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高生活質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。

[1] 尤黎明,吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,4(1):1.

[2] 嚴(yán)律南.重癥急性胰腺炎的治療觀點(diǎn):非手術(shù)、手術(shù)、個(gè)體化[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2001,21(1):21.

[3] 鄧開琴,簡(jiǎn)朝鳳.糖尿病合并重癥胰腺炎患者的護(hù)理[J].實(shí)用糖尿病雜志,2012,8(4):36-38.

[4] 肖頌華.急性胰腺炎非手術(shù)治療觀察與護(hù)理[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用,2009,3(14):167.

[5] 劉智慧.血漿置換病人的臨床護(hù)理[J].中華現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)雜志,2004,2(4):35-36.

[6] 沈清華.糖尿病患者健康教育干預(yù)的效果分析[J].解放軍護(hù)理雜志,2005,22(4):9-11.

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1671-8194（2013）19-0372-03