陳光林

（西藏軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，西藏拉 薩 850000）

高原醫(yī)院乳腺癌全切除手術(shù)硬膜外麻醉的臨床分析

陳光林

（西藏軍區(qū)總醫(yī)院麻醉科，西藏拉 薩 850000）

目的 探討高原醫(yī)院乳腺癌全切除手術(shù)硬膜外麻醉。方法 回顧2000年1月至2010年1月采用硬膜外麻醉應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)100例進(jìn)行總結(jié)。結(jié)果 100例患者手術(shù)已經(jīng)完成，在手術(shù)期間，并沒有出現(xiàn)呼吸停止，神經(jīng)受到損傷的情況。結(jié)論 硬膜外麻醉用于乳腺癌手術(shù)中要掌握藥量的控制，還要進(jìn)行臨床觀察。

硬膜外麻醉；乳腺癌手術(shù)；臨床分析

現(xiàn)在乳腺癌手術(shù)比較廣泛，治療的方法也越來越多，但是在高原醫(yī)院上對(duì)于乳腺癌的患者，治療方法卻是一件很麻煩的事情，而經(jīng)過我們多次的探索研究，我們知道硬模外麻醉乳腺癌有著較好的療效，麻醉效果更應(yīng)該跟手術(shù)進(jìn)行配合。硬膜外麻醉風(fēng)險(xiǎn)也很高，很容易損傷神經(jīng)組織，還有可能會(huì)造成窒息死亡，麻醉藥的濃度如果真的過高了，不但會(huì)造成窒息死亡還會(huì)引起其他病情的發(fā)生，還有“全脊髓麻醉”這樣嚴(yán)重的后果，這種方法在臨床應(yīng)用上也很少，但是我們采取硬膜外麻醉用于乳腺癌手術(shù)已經(jīng)得到了最好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組病例來自2000年1月至2010年1月采用硬膜外麻醉應(yīng)用于乳腺癌手術(shù)100例。年齡20～60歲，平均38歲。平均體質(zhì)量65 kg。在手術(shù)之前并沒有看到異常狀況。

1.2 方法

我們采用的方法是讓所有患者在手術(shù)之前對(duì)身體的肌肉注射阿托品0.5 mg，地西泮10 mg，在進(jìn)入手術(shù)室的時(shí)候，還要建立輸液的通道，這樣更有利于我們方便進(jìn)行手術(shù)。應(yīng)用某多功能檢測(cè)儀器，對(duì)患者的心率、血壓要持續(xù)的進(jìn)行檢測(cè)。而且還要取出2～3胸椎或者3～4胸椎椎間隙進(jìn)行穿刺，在手術(shù)成功后頭向置管平臥，注入量大概1%利多卡因，最后在觀察一段時(shí)間，觀察的時(shí)間大概是8min，還要觀察患者在沒有麻醉的時(shí)候，最后注入量按照1∶1利多卡因和0.65%濃度的布比卡因溶液進(jìn)行混合，一共要分3次進(jìn)行隔開，每次時(shí)間是8min左右，對(duì)麻醉的平面進(jìn)行測(cè)試，一般平面可以達(dá)到4、5、6、7、8胸椎，在手術(shù)中我們還要嚴(yán)密的觀察血壓，心率血氧飽和度，還有患者的呼吸狀況，而且還要用咪達(dá)唑侖這樣的藥物進(jìn)行輔助，還要經(jīng)常的保持著入睡的習(xí)慣，在手術(shù)當(dāng)中，我們必須間斷性的對(duì)硬膜外麻醉注入少量的混合液。

1.3 臨床觀察

在觀察內(nèi)容的時(shí)候，還要對(duì)本組病例進(jìn)行更深一步的研究、在麻醉18min過后，要進(jìn)行呼吸循環(huán)的檢測(cè)，還要了解硬膜外麻醉對(duì)患者的循環(huán)呼吸的影響。在手術(shù)之后患者如果很安靜，還沒有什么不適應(yīng)的情況，不需鎮(zhèn)靜藥即可完成手術(shù)，在切皮時(shí)，并沒有疼痛，手術(shù)當(dāng)中，分離了胸大肌時(shí)，會(huì)感覺有些不大適應(yīng)，經(jīng)過硬膜追加商量的藥物，或者少量的鎮(zhèn)靜劑，也可以安全的完成手術(shù)[1]。

2 結(jié) 果

本組100例患者當(dāng)中，都順利的完成了手術(shù)，手術(shù)過程中并沒有發(fā)現(xiàn)呼吸受到遏制的狀況，本組病例100例，良20例，優(yōu)70例，另外10例需要在手術(shù)后在進(jìn)行一段時(shí)間觀察。

3 乳腺癌全切除手術(shù)后我們遇到的問題

3.1 術(shù)后觀察：在手術(shù)后，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，術(shù)后阻滯平面未消退、感覺阻滯未恢復(fù)使得患者不能及時(shí)反映易損傷的解剖部位，通常不易及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者離開手術(shù)室后硬膜外麻醉的神經(jīng)并發(fā)癥。從感覺阻滯恢復(fù)過程中出現(xiàn)的持續(xù)性運(yùn)動(dòng)功能阻滯提示脊髓前動(dòng)脈阻塞或痙攣。預(yù)期時(shí)間內(nèi)硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉尚未恢復(fù)提示可能存在硬膜外血腫造成的脊髓壓迫。早期干預(yù)，尤其是12h內(nèi)做出正確處理是改善該嚴(yán)重并發(fā)癥預(yù)后的關(guān)鍵，因此應(yīng)急診行MRI檢查以便早期手術(shù)治療[2]。

3.2 硬膜外鎮(zhèn)痛與神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，硬膜外鎮(zhèn)痛可引起一些并發(fā)癥，其中某些可導(dǎo)致永久性神經(jīng)損害。后者可能與穿刺置管、硬膜外導(dǎo)管位置或給藥包括給藥錯(cuò)誤等有關(guān)。硬膜外導(dǎo)管放置時(shí)刺破硬膜外靜脈的發(fā)生率約為3%～12%。但是，隨后因硬膜外鎮(zhèn)痛發(fā)生硬膜外血腫而導(dǎo)致神經(jīng)損傷者極為罕見。如果不能早期診斷與治療，可導(dǎo)致不可逆性截癱。預(yù)防和處理：穿刺困難反復(fù)操作或置管時(shí)出現(xiàn)電擊感的患者避免使用硬膜外鎮(zhèn)痛。在鎮(zhèn)痛過程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，首先拔出硬膜外導(dǎo)管，停止硬膜外腔給藥，觀察神經(jīng)癥狀消退情況，一旦出現(xiàn)硬膜外血腫癥狀應(yīng)立即處理

4 高原醫(yī)院乳腺癌全切除手術(shù)硬膜外麻醉預(yù)防措施[3]

手術(shù)時(shí)無論實(shí)施何種麻醉，手術(shù)室內(nèi)必須配備麻醉機(jī)及氣管插管等，并連接好氧氣管道及吸引器，使之處于隨時(shí)備用狀態(tài)。術(shù)前麻醉醫(yī)師及手術(shù)室護(hù)士應(yīng)探視患者，介紹麻醉的安全性和手術(shù)無疼痛性，消除患者對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼感，使之以最佳狀態(tài)接受麻醉與手術(shù)。麻醉劑的作用可改變患者的正常生理功能，乳腺癌的患者受力差，病情變化快且進(jìn)展迅速，故應(yīng)仔細(xì)觀察及護(hù)理。術(shù)中加強(qiáng)呼吸道管理，同時(shí)監(jiān)測(cè)血氧飽和度。為防止乳腺癌患者躁動(dòng)及誤傷，術(shù)中一定將肢體妥善固定。老年人對(duì)麻醉藥物耐受性強(qiáng)，作用時(shí)間延長(zhǎng)，因此用藥應(yīng)減少劑量并倍加小心。實(shí)施麻醉時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)脈搏、呼吸、血壓等變化。對(duì)精神緊張、有藥物過敏史者，注藥速度宜慢不宜快，應(yīng)認(rèn)真觀察。在麻醉過程中，巡回護(hù)士應(yīng)守在床邊，一是協(xié)助調(diào)整麻醉臥位，二是嚴(yán)密觀察麻醉穿刺時(shí)有何不良反應(yīng)。硬膜外穿刺成功平臥后，應(yīng)盡快建立有效靜脈通道，嚴(yán)密觀察生命體征變化，以防麻醉意外發(fā)生，并便于給藥搶救。注藥時(shí)，確保藥物劑量準(zhǔn)確，并隨時(shí)詢問患者有無不適，訴說有不正常。

5 討 論

硬膜外麻醉治療乳腺癌有最明顯的效果，但是對(duì)交感神經(jīng)它會(huì)心血量大大的減少，血管在擴(kuò)張的時(shí)候，很有可能會(huì)導(dǎo)致血管的血壓下降，而且心率也會(huì)加慢，在交感神經(jīng)系統(tǒng)當(dāng)中，人和動(dòng)物，動(dòng)脈低血壓都會(huì)引起腎上腺素降低。

乳腺癌根治術(shù)是硬膜外麻醉的方法，硬膜外麻醉對(duì)腋窩區(qū)麻醉效果不佳。本組采用的是注藥的方式，壓迫穿刺點(diǎn)下邊部位8min左右能促進(jìn)藥物的擴(kuò)散，乳腺癌在掃清時(shí)，100例患者麻醉效果很一般。一般來說，決定硬膜外麻醉最主要因素是藥物的容量，而對(duì)乳腺癌全切手術(shù)的因素也是藥物的容量。因此，局麻藥濃度越高，容量越大，呼吸和循環(huán)功能的影響越重，我們用1.5%濃度進(jìn)行乳腺癌全切手術(shù)的魔外麻醉，最后結(jié)果的顯示跟上述的觀點(diǎn)完全一致：呼吸情況、通氣量、血液的飽和硬膜外麻醉無明顯差別。

[1] 徐梅香,張冬梅.硬膜外麻醉聯(lián)合臂叢神經(jīng)阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2006,9(5):460-461.

[2] 闞智勇,王良琪.高位硬膜外麻醉+臂叢阻滯在乳腺癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].中原醫(yī)刊,2007,34(2):61.

[3] 蘇艷秀,武家平.硬膜外麻醉并臂叢阻滯在乳癌根治術(shù)中的應(yīng)用[J].包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2001,17(1):41-42.

R614；R737.9

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1671-8194（2013）19-0268-02