張 棽 黃堯文 潘敏杰

（番禺區(qū)第二人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511470）

重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒治療中阿托品用量增減的療效分析

張 棽 黃堯文 潘敏杰

（番禺區(qū)第二人民醫(yī)院急診科，廣東 廣州 511470）

目的 探討治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者中阿托品藥物的增加。方法 對(duì)我院自2011年12月至2012年12月接受治療的69例重癥有機(jī)磷重度患者的臨床資料和阿托品治療中的用量進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 患者在治療中均出現(xiàn)不同程度的阿托品藥品以來(lái)現(xiàn)象，主要表現(xiàn)為 M-受體興奮狀態(tài)，通過(guò)減少阿托品劑量使用和延長(zhǎng)及給藥間隔的時(shí)間，患者以來(lái)現(xiàn)象減輕，徹底消失后出院。結(jié)論 在對(duì)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者進(jìn)行治療時(shí)要靈活使用阿托品，可以有效地減少患者對(duì)阿托品依賴性的產(chǎn)生。

重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒；阿托品

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒是常見(jiàn)的內(nèi)科急癥[1]，在對(duì)患者進(jìn)行治療時(shí)，通常給予阿托品進(jìn)行治療，阿托品是從生物中提取出的一種有毒藥品，主要用于減少分泌，解除痙攣，緩解患者的疼痛，主要用于搶救中毒性休克、緩解內(nèi)臟絞痛和有機(jī)磷農(nóng)藥中毒等病癥，是3號(hào)急救藥品。阿托品在進(jìn)行治療時(shí)，對(duì)患者的中樞神經(jīng)產(chǎn)生一些刺激，患者出現(xiàn)興奮等狀態(tài)，患者病癥穩(wěn)定，停藥會(huì)造成中毒臨床現(xiàn)象的再次產(chǎn)生，如果處理不當(dāng)會(huì)對(duì)患者早稱嚴(yán)重影響。筆者為了探討在治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，減少患者對(duì)阿托品的依賴，對(duì)我院接收的重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，先將具體結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2011年12月至2012年12月接受治療的69例重癥有機(jī)磷重度患者，男26例，女43例，年齡19～56歲，平均年齡為38.6歲。其中通過(guò)口服途徑中毒者53例，皮膚中毒者16例，主要中毒藥物為甲胺磷、樂(lè)果、敵敵畏和氧化樂(lè)果。依據(jù)國(guó)家對(duì)有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑的中毒的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，重度重度患者23例，中度中毒患者35例，輕度中毒患者11例?；颊咧委熤惺状问褂冒⑼衅穭┝吭?～20mg，每隔15～30min為患者提供藥品，患者平均使用阿托品在（2268.1±302.6）mg，依據(jù)患者中毒情況，阿托品維持治療時(shí)間為6～14d，平均（6.8±1.9）d?；颊卟∏榉€(wěn)定后減少阿托品供應(yīng)，患者精神萎靡，面色蒼白，伴隨著出虛汗現(xiàn)象[2]。其中21例患者心率變慢，7例患者心動(dòng)過(guò)慢，34例患者出現(xiàn)呼吸困難現(xiàn)象，5例患者出現(xiàn)不同程度的嘔吐惡心。對(duì)臨床癥狀嚴(yán)重的36例患者追加一定劑量的阿托品，其余患者逐漸減少阿托品藥物供給，患者癥狀逐漸自行消失。

1.2 治療方法

減少阿托品給予的劑量，同時(shí)延長(zhǎng)給予患者阿托品的間隔時(shí)間。給藥方式由靜脈滴射轉(zhuǎn)為口服或者肌內(nèi)注射，患者癥狀緩解后停藥，對(duì)患者依賴阿托品的癥狀進(jìn)行觀察。其中阿托品的增減與患者的具體身體情況和病情相關(guān)。停止給藥后，對(duì)患者的臨床癥狀維持2～3d的觀察，患者康復(fù)后出院[3]。

2 結(jié) 果

23例患者在減少阿托品供應(yīng)時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸困難，對(duì)患者追加3d的阿托品藥物，患者病情減輕后，減少阿托品藥物供給，延長(zhǎng)給藥間隔，患者依賴現(xiàn)象明顯減弱，康復(fù)回家。其余46例患者在減藥過(guò)程中，依賴癥狀較輕，病情康復(fù)后出院。

3 討 論

有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)常見(jiàn)的中毒疾病之一，有機(jī)磷農(nóng)藥對(duì)機(jī)體有著極大地毒性，毒性物質(zhì)結(jié)合人體內(nèi)的膽堿酯酶，生成抑制膽堿酯酶的活性，乙酰膽堿有效地分解乙酸和膽堿，乙酸膽堿聚集，患者出現(xiàn)一系列的臨床中毒癥狀。在治療中，乙酰膽堿在對(duì)M體發(fā)揮作用時(shí)受到阿托品的抑制，緩解患者的中毒癥狀。因此，在有治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時(shí)，阿托品被廣泛應(yīng)用于臨床[4]。

然而，阿托品對(duì)中樞神經(jīng)有一定的興奮作用，患者易出現(xiàn)藥品依賴現(xiàn)象。阿托品藥物依賴現(xiàn)象是維持藥物治療和停用藥物時(shí)產(chǎn)生的一種特殊的臨床癥狀，患者對(duì)藥物產(chǎn)生成癮性，阿托品在使用時(shí)會(huì)對(duì)機(jī)體產(chǎn)生一定的作用，機(jī)體通過(guò)反饋調(diào)節(jié)而出現(xiàn)這種依賴性。用藥過(guò)度患者會(huì)出現(xiàn)動(dòng)作笨拙、抽搐、神志不清和幻覺(jué)等癥狀，嚴(yán)重影響患者的身體健康。因此，合理使用阿托品，嚴(yán)格控制藥量時(shí)時(shí)在進(jìn)行治療中的重點(diǎn)，然而很多醫(yī)院在進(jìn)行有機(jī)磷農(nóng)藥患者的治療中為了防止出現(xiàn)中毒反跳，加大了阿托品的藥量，導(dǎo)致在臨床治療時(shí)阿托品的使用不規(guī)范[5]。這種不合理應(yīng)用不止導(dǎo)致患者出現(xiàn)阿托品藥物使用中毒，加劇了對(duì)患者的損害，治療效果不佳，患者在康復(fù)中也對(duì)阿托品產(chǎn)生了嚴(yán)重的依賴感，長(zhǎng)期下去，對(duì)患者的健康造成很大的隱患。阿托品依賴發(fā)生的機(jī)制可能有以下兩點(diǎn)原因：①阿托品作為ACH受體的拮抗劑，大劑量的使用造成機(jī)體出現(xiàn)反饋調(diào)節(jié)機(jī)能，M-受體數(shù)目增多，由于突觸間隙內(nèi)ACH蓄積增多及M-受體數(shù)目上調(diào)等原因，當(dāng)停止給予阿托品時(shí)突觸間隙的阿托品不能夠拮抗ACH，機(jī)體出現(xiàn)興奮癥狀，形成阿托品依賴現(xiàn)象。②有機(jī)磷農(nóng)藥與膽堿酯酶結(jié)合造成ChE失活，乙酸膽堿的水解減少，造成ACH在突觸間隙積累儲(chǔ)存，M-受體產(chǎn)生過(guò)度的興奮表現(xiàn)。

托品使用中出現(xiàn)的依賴現(xiàn)象與性別和農(nóng)藥的種類為明顯區(qū)別，患者中毒程度越深，阿托品的用量和使用時(shí)間就越長(zhǎng)，對(duì)藥品的依賴就越大。然而，對(duì)阿托品的依賴于患者的年齡有著較為直接的關(guān)系，在本次試驗(yàn)中，青年患者的依賴程度明顯的要多于老年患者，由此可以推測(cè)阿托品的依賴性與患者機(jī)體的反饋調(diào)節(jié)能力和體質(zhì)有關(guān)。中毒反跳是由于清除毒物不徹底，毒物連續(xù)吸收，阿托品在進(jìn)行治療時(shí)停用過(guò)快或者藥物減少過(guò)多等綜合因素造成；而阿托品的依賴則是由于大劑量長(zhǎng)期的藥物使用導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)調(diào)節(jié)能力。中毒反跳的時(shí)間多在短期內(nèi)出現(xiàn)，而阿托品的依賴性則需要在一至兩周后才可發(fā)現(xiàn)，中毒反跳患者瞳孔縮小，意識(shí)喪失，而阿托品依賴性則出現(xiàn)瞳孔放大等臨床反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)阿托品依賴性時(shí)醫(yī)護(hù)人員只要適當(dāng)?shù)谋３中┝康乃幤愤M(jìn)行維持即可，對(duì)于依賴程度較輕的患者可以不予處理，阿托品的預(yù)后相比中毒反跳的預(yù)后要好。

阿托品藥物的劑量使用和事件長(zhǎng)短是由患者農(nóng)藥的毒性和患者中毒的途徑、程度等多種方面來(lái)給藥，因此，在進(jìn)行有機(jī)磷農(nóng)藥患者的救治中，要靈活使用阿托品，隨時(shí)觀察患者的病情恢復(fù)情況調(diào)節(jié)藥劑的使用。筆者通過(guò)對(duì)我院患者治療的臨床資料進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)患者的出現(xiàn)阿托品依賴現(xiàn)象主要是以下情況導(dǎo)致：患者使用大劑量阿托品時(shí)間較長(zhǎng)，患者病情穩(wěn)定后，醫(yī)護(hù)人員不能及時(shí)的對(duì)阿托品劑量進(jìn)行調(diào)整；一些使用小劑量藥品即可治療的患者對(duì)阿托品的承受能力較強(qiáng)，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行治療時(shí)，直接采用大劑量的藥品。因此，醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)行救治時(shí)要根據(jù)患者的需要來(lái)靈活掌握藥品使用，減少藥品依賴現(xiàn)象的產(chǎn)生。

[1] 司福中,王德新,楊廣泉,等.大劑量阿托品治療急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒M-受體上調(diào)的驗(yàn)研究[J].中華內(nèi)科雜志,1994,33(9):538.

[2] 徐德政.長(zhǎng)托寧與阿托品治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒后阿托品依賴的效果比較[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(16):1359-1360.

[3] 職業(yè)性急性有機(jī)磷殺蟲(chóng)劑中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].中華人民共和國(guó)國(guó)家職業(yè)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn),2002,GBZ8-2002.

[4] 黃元慶,張培業(yè),孔慧.救治有機(jī)磷殺蟲(chóng)藥口服中毒應(yīng)注意的幾個(gè)問(wèn)題[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2007,10(16):1359-1360.

[5] Willems JI,Langenbery JP,Verstraete AG, et al. Plasma Concen tration of pralidoxime methylsulphade in organ ophosorus poisonedpatients[J].Arch Toxieol,1992,66(3):260.

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1671-8194（2013）19-0182-02