練光旭 毛德軍 蔡福君

（峨眉山市中醫(yī)院，四川 峨眉山 614200）

肱骨近端鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折20例分析

練光旭 毛德軍 蔡福君

（峨眉山市中醫(yī)院，四川 峨眉山 614200）

目的 分析老年肱骨近端骨折的特點以及運用鎖定鋼板治療老年肱骨近端骨折的方法和療效。方法 2009年12月至2011年9月筆者所在科室對收治老年肱骨近端骨折部分患者20例，采用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)同定。術(shù)后定期隨訪并評定療效。結(jié)果 所有病例均獲隨訪，隨訪時間10～16個月，平均10.6個月。骨折均已愈合，功能評定采用Neer評分，優(yōu)15例.良3例，差2例，總優(yōu)良率90%。結(jié)論 鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折具有肱骨近端骨折固定可靠，并發(fā)癥少，療效滿意，是理想的治療方法。

肱骨近端骨折；老年；鎖定鋼板；內(nèi)固定

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男8例，女12例；年齡65～79歲，平均71.6歲。受傷原因：摔傷17例，車禍傷3例。其中2例合并有其他部位損傷或骨折。Neer分型：2例二部分骨折，l3例三部分骨折，5例四部分骨折。受傷與手術(shù)間隔時間為5～7 d，平均5.2 d。

1.2 手術(shù)方法

臂叢神經(jīng)阻滯，取三角肌胸大肌間隙入路，暴露骨折端，注意保護旋肱血管、關(guān)節(jié)囊以及肩袖組織，采用間接復(fù)位，注意減少骨膜剝離，經(jīng)C型X線機檢查提示骨折端復(fù)位良好后，再用骨膜剝離器在肱骨前外側(cè)行骨膜外剝離，把鎖定鋼板從肱骨近端插入，調(diào)整鋼板頂點，使其處于肱骨結(jié)節(jié)間溝后0.5cm、大結(jié)節(jié)頂點下0.5cm處[1]。經(jīng)縫合孔用克氏針暫時固定鋼板，再用鉆頭導(dǎo)向器在頭側(cè)進行預(yù)鉆孔，用鎖定螺絲釘3～4枚鎖定，注意保護關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨面，切勿穿破，用鎖定螺絲釘3枚對肱骨干部分進行固定，若骨折為三部分或四部分，則固定時采用鎖定螺絲釘。再用穿引出的縫線在位于鎖定鋼板近端邊緣上的縫合孔進行縫合，固定肩袖完畢，骨折復(fù)位及內(nèi)同定用C臂機透視滿意后，將克氏針拔除，關(guān)閉傷口。對伴有骨缺損和肱骨頭空虛可用自體骨或人工骨填充。植骨以內(nèi)側(cè)骨折區(qū)為主。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用1代抗生素1～3天。術(shù)后3d內(nèi)即進行鐘擺樣運動鍛煉。6周內(nèi)注意不應(yīng)做過度拉伸鍛煉，否則骨折端可能發(fā)生移位。6周后，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，患者可進行主動活動鍛煉，若患者骨折斷端已發(fā)現(xiàn)有骨性愈合征象，可指導(dǎo)患者初步進行患肩力量練習(xí)。經(jīng)X線顯示骨折愈合后，則開始主動活動鍛煉，如抗阻力鍛煉。

1.4 療效判斷標準

術(shù)后采用Neer評定法對患者的功能恢復(fù)情況進行評估。該評分滿分為100分，包含疼痛、功能使用情況、活動范圍、解剖復(fù)位四個方面，分別占35分、30分、25分和10分；評分介于90～100分之間為優(yōu)，介于80～89分之間為良，介于70～79分之間為中，小于70分為差。

2 結(jié) 果

根據(jù)Neer標準，術(shù)后X片提示骨折解剖復(fù)位17例，3例接近解剖復(fù)位。本組20例獲隨訪10～l6個月，平均隨訪10.6個月。所有患者均愈合，愈合時間介于12～16周之間，平均愈合時間為（13±0.96）周。采用Neer評分對患者進行功能評定，結(jié)果示15例優(yōu)秀，3例良好，2例較差，總優(yōu)良率是90.0%。本組20例患者均未發(fā)生感染、畸形愈合、內(nèi)固定松動折斷、肱骨頭壞死、骨化性肌炎、肩關(guān)節(jié)撞擊癥發(fā)生等。

3 討 論

3.1 老年肱骨近端骨折的特點及認識

隨著社會老齡化的加劇，肱骨近端骨折的發(fā)生率顯著增加。由于存在骨質(zhì)疏松，老年人群即使在輕微外力的作用下即可發(fā)生骨折，進行手術(shù)固定時，骨質(zhì)疏松越嚴重，其復(fù)位越困難，固定效果越差，手術(shù)切開復(fù)位很難達到理想的效果[2]。對于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者進行手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定，須遵循以下原則：①應(yīng)首選閉合復(fù)位，復(fù)位要輕柔；②進行切開復(fù)位時，應(yīng)首先考慮間接復(fù)位，可通過撬撥方式進行；③盡量少的剝離骨片；④應(yīng)以髓內(nèi)釘、多釘、鎖定接骨板系統(tǒng)固定為主；⑤避免使用單釘、粗大螺釘同時固定，盡量減小內(nèi)固定材料和骨質(zhì)之間的壓力。目前，對于Neer分型為兩部分骨折和三部分骨折的患者，多認為在可靠外固定或內(nèi)固定的基礎(chǔ)上進行功能鍛煉，可明顯提高治療效果，但對于Neer分型為四部分的骨折復(fù)雜骨折，尚無公認的首選手術(shù)方案[3]。既往多主張對肱骨近端的三部分骨折和四部分骨折可采用人工關(guān)節(jié)置換術(shù)進行治療，但關(guān)節(jié)置換術(shù)后易于發(fā)生肩袖損傷、肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)、假體松動、異位骨化等問題，且具有使用壽命限制，肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)欠佳，偶有患者發(fā)生假體周圍骨折現(xiàn)象。有研究顯示，在關(guān)節(jié)面塌陷前不負重的關(guān)節(jié)可以通過爬行替代完成骨長入，且成骨長入完全，肩關(guān)節(jié)術(shù)后功能恢復(fù)情況受肱骨頭壞死吸收程度影響大，肱骨頭部分吸收或縮小患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能仍較好，肩關(guān)節(jié)功能僅在肱骨頭完全壞死吸收時較差。因此，許多學(xué)者主張對于肱骨近端骨折患者，仍應(yīng)采用堅強內(nèi)固定方式進行治療。

3.2 鎖定內(nèi)固定方法的優(yōu)勢

老年人群肱骨近端骨折的發(fā)生與老年患者多存在骨質(zhì)疏松具有一定的相關(guān)性，骨折時多存缺損或為粉碎性骨折，采用普通鋼板進行固定，固定效果較差[4]。LPHP屬于解剖型接骨板，其成角穩(wěn)定，適用于肱骨近端骨折的固定，有以下幾個優(yōu)點：①成角穩(wěn)定：在骨折情況復(fù)雜，特別是存在骨質(zhì)疏松時，具有成角穩(wěn)定作用的鎖定螺釘把持力好，相對于普通鋼板，其抗拔除力強；②良好的通用性：近端的螺孔多且方向各異，用于肱骨近端各種骨折即使是肱骨近端復(fù)雜骨折的固定，其固定效果較好。③解剖型設(shè)計：獨特的螺釘設(shè)計確保最佳的應(yīng)力分散；④鋼板近端邊緣設(shè)計有縫合孔，可通過該孔對小骨塊（如大小結(jié)節(jié)等）進行縫合，從而達到加強固定的目的；⑤內(nèi)固定支架:鎖定鋼板針對肱骨近端的解剖結(jié)構(gòu)，接骨板不需要與骨膜緊密接觸就能為骨折提供穩(wěn)定的固定，具有更強的抗扭轉(zhuǎn)力，尤其對骨質(zhì)疏松骨折的要求；⑥減少對肱骨頭的血供及軟組織破壞。上述優(yōu)點使它用于老年肱骨近端骨折固定的效果較好。術(shù)后不需要再次行外固定，且固定強度大，可進行功能鍛煉，并發(fā)癥發(fā)生率低，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好[5]。

總而言之，臨床使用鎖定加壓鋼板治療老年肱骨近端骨折，是一種固定可靠、血運破壞少、能夠提供早期功能鍛煉的理想治療方法。

[1] 楊鐵毅,張巖,劉樹義,等.鎖定鋼板微創(chuàng)固定治療老年肱骨近端骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(5):402.

[2] 張偉濱,萬榮.骨質(zhì)疏松性骨折的外科治療原則[J].上海醫(yī)學(xué),2008,31(4):231-233.

[3] 姜春巖,王滿宜,榮國威.人工肱骨頭置換治療復(fù)雜肱骨近端骨折[J].中華外科雜志,2003,53(9):12-16.

[4] 熊進,施鴻飛,王守豐,等.應(yīng)用內(nèi)固定系統(tǒng)鎖定系統(tǒng)治療老年肱骨近端骨折[J].中國矯形外科雜志,2009,16(10):1585-1587.

[5] 安智全,王燁明,曾炳芳.肩部前外側(cè)小切口入路肱骨近端鎖定鋼板(LPHP)治療肱骨近端骨折[J].中華創(chuàng)傷骨科,2005,7(9):820-822.

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1671-8194（2013）19-0160-02