鞏加存（綜述） 劉彩云（審校）

（1 中國(guó)人民解放軍第97醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 2210032；徐州醫(yī)學(xué)院三附院影像科，江蘇 徐州 221003）

膀胱腫瘤的治療研究進(jìn)展

鞏加存1（綜述） 劉彩云2（審校）

（1 中國(guó)人民解放軍第97醫(yī)院泌尿外科，江蘇 徐州 2210032；徐州醫(yī)學(xué)院三附院影像科，江蘇 徐州 221003）

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率高，生物特性差異大，相應(yīng)治療方法也多。目前治療膀胱腫瘤的方法有兩個(gè)方面：手術(shù)治療和非手術(shù)治療，常規(guī)手術(shù)治療存有很多問(wèn)題，促使人們尋求更有效的治療方法。本文就膀胱腫瘤的基因治療、免疫治療、膀胱灌注治療作一綜述，希望對(duì)從事膀胱腫瘤治療的研究人員或醫(yī)務(wù)工作者提供有價(jià)值的參考。

膀胱腫瘤；治療方法；基因治療；膀胱灌注治療；研究進(jìn)展

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其中來(lái)自于移行上皮占絕大多數(shù)，治療后易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率約20%[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球膀胱癌也呈現(xiàn)高發(fā)病率[2]，同時(shí)膀胱腫瘤生物特性差異大，相應(yīng)治療方法也多。目前治療膀胱腫瘤的方法有兩個(gè)方面：手術(shù)治療和非手術(shù)治療，以手術(shù)為主，放化療為輔。早期實(shí)體瘤的患者一般施行外科手術(shù)較為有效，而晚期及微小病灶的患者效果較差。與此同時(shí)，外科治療也存有很多問(wèn)題，如創(chuàng)傷大、患者耐受性低等，這些促使人們尋求更有效的治療方法。

1 基因治療

20世紀(jì)70年代提出了“基因治療”的概念，即借助基因工程方法將特定的外源基因?qū)雱?dòng)物或人的組織細(xì)胞，使其整合，表達(dá)，以達(dá)到治療的目的。作為手術(shù)、化療、放療等常規(guī)療法之外的一個(gè)重要補(bǔ)充。它包括三個(gè)方面的要素：目的基因、載體、靶細(xì)胞。腫瘤發(fā)生發(fā)展的復(fù)雜多樣性使如何選擇基因轉(zhuǎn)移方法及基因治療策略成為其治療的重點(diǎn)。隨著分子生物學(xué)技術(shù)的發(fā)展以及對(duì)膀胱腫瘤發(fā)生發(fā)展機(jī)制研究的深入，膀胱癌基因治療逐漸成為本學(xué)科的研究熱點(diǎn)。

膀胱腫瘤的發(fā)展過(guò)程中涉及多種基因的突變，抑癌基因PTEN，Rb，p53、p21、p16，p15及癌基因C-Ha-ras，e-mys，e-erbβ-2，MDR-1等?；蛑委熗ㄟ^(guò)導(dǎo)入正常基因，恢復(fù)基因正常的生理功能，抑制或阻斷腫瘤細(xì)胞惡性增殖、浸潤(rùn)或轉(zhuǎn)移，以達(dá)到治療的目的。

研究發(fā)現(xiàn)：Rb、p16、p53基因是較易突變的抑癌基因，有不少研究基于恢復(fù)這些基因的功能。Takahashi等用Rb基因轉(zhuǎn)染人膀胱癌細(xì)胞株HTBP后發(fā)現(xiàn)該細(xì)胞致瘤性減弱。Grim 等[3]將野生型p16基因用腺病毒載體轉(zhuǎn)入p16陰性的人膀胱癌細(xì)胞系（EJ及UMUC-3），發(fā)現(xiàn)腫瘤增值受抑制。Wada等[4]把野生型p53基因轉(zhuǎn)導(dǎo)入人體及鼠的膀胱癌細(xì)胞系（HTB9，KU-1，和MBT-2）中，并在膀胱內(nèi)注射體外重組的腺病毒載體（Ad5CMV-p53），體外和體內(nèi)試驗(yàn)均顯示：Ad5CMV-p53可以抑制靶細(xì)胞的生長(zhǎng)。另有其他基因的相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)：將膀胱腫瘤細(xì)胞MBT-2接種到皮下，分別予以全身應(yīng)用IFN-λ和體內(nèi)直接轉(zhuǎn)移IFN-λ基因兩種處理，與前者相比，后者可明顯降低腫瘤生長(zhǎng)速度，延長(zhǎng)無(wú)瘤生長(zhǎng)期和提高總的生存率[5-6]。H-ras的顯性失活變體-N116Y基因轉(zhuǎn)染裸鼠體內(nèi)的人膀胱模型，腫瘤生長(zhǎng)明顯受到抑制[7]。反義IL-8[8]和bFGF[9]基因轉(zhuǎn)染膀胱癌裸鼠型，結(jié)果類(lèi)似。突變的H-ras[10]，fos，erbβ-2通過(guò)逆轉(zhuǎn)腫瘤的惡性表型和抑制腫瘤生長(zhǎng)產(chǎn)生抗瘤效應(yīng)[11-12]。p21基因是細(xì)胞周期蛋白依賴(lài)性激酶抑制因子，是p53基因的下游作用因子。p21的異常表達(dá)與膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)存在較為的密切關(guān)系，然而p21相關(guān)應(yīng)用治療的研究不多[13]。抑癌基因RB94[14]還在研究中?；谵D(zhuǎn)導(dǎo)效率參差不齊的研究現(xiàn)狀，目前有研究對(duì)腺病毒纖維進(jìn)行修改，提高病毒易感物質(zhì)的轉(zhuǎn)導(dǎo)作用和破壞粘多糖（GAG）層[15]，從而提高基因治療的轉(zhuǎn)導(dǎo)效率。盡管基因治療顯示了很大的優(yōu)勢(shì)，由于人體的復(fù)雜性很腫瘤發(fā)展的多樣性，基因治療還有待進(jìn)一步研究。

2 免疫治療

自從Morales等[16]首先使用卡介苗（bacillusCalmette-Guerin，BCG）治療膀胱腫瘤以來(lái)，膀胱腫瘤的免疫治療得以迅速發(fā)展。研究較為多的主要有：細(xì)胞因子素（interferon，IFN）、集落刺激因子（colony-stimulatingfactors，CSFs）、白細(xì)胞介素（interleukin，IL）及腫瘤壞死因子（tumournecrosisfactor，TNF）等。上述細(xì)胞因子可增強(qiáng)單核/巨噬細(xì)胞活性，促進(jìn)FcR表達(dá)，通過(guò)ADCC殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)能激活NK細(xì)胞發(fā)揮殺瘤效應(yīng)，能促進(jìn)多種細(xì)胞表達(dá)MHCò類(lèi)分子，促進(jìn)T、B細(xì)胞分化和TC細(xì)胞成熟。

免疫治療過(guò)程中挑選合適的腫瘤疫苗，將其接種至患者體內(nèi)，使患者獲得主動(dòng)免疫反應(yīng)，達(dá)到抗腫瘤的目的。膀胱腫瘤中發(fā)現(xiàn)的較特異的抗原，主要是突變的P53抗原、細(xì)胞黏附素（adherins）、膀胱腫瘤抗原（bladdertumorantigen，BTA）、癌癥-睪丸抗原（cancertestisantigen，CTA）、細(xì)胞核基質(zhì)蛋白（nuclearmatrixprotein，NMP22）等，這些抗原皆為較有效的靶點(diǎn)。Komohara等[17]使用3種較為特異的蛋白（SART3，MRP3和EZH2）作為腫瘤疫苗的表型，利用其抗原特性促使外周血中細(xì)胞毒T細(xì)胞（CTL）的活化與增殖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，患者體內(nèi)能殺傷腫瘤的淋巴細(xì)胞百分比明顯上升。除此之外，Horiguchi等[18]使用NF-JB阻滯劑DHMEQ后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腫瘤的體積縮小明顯，腫瘤周?chē)⒀苊芏冉档?，血管網(wǎng)絡(luò)分布減少。

癌細(xì)胞的特征之一是凋亡抑制，這個(gè)特性使癌細(xì)胞的生存時(shí)間增加、免疫監(jiān)視得以逃避以及細(xì)胞毒性的避免，最終使腫瘤的形成和發(fā)生藥物的抵抗。研究發(fā)現(xiàn)許多腫瘤都能逃避免疫系統(tǒng)的監(jiān)視作用[19-20]。腫瘤免疫基因治療因運(yùn)而生：通過(guò)刺激患者的免疫系統(tǒng)，用免疫反應(yīng)刺激因子轉(zhuǎn)染腫瘤細(xì)胞、轉(zhuǎn)染效應(yīng)細(xì)胞或應(yīng)用體外傳染的腫瘤細(xì)胞以消除膀胱腫瘤。細(xì)胞因子基因轉(zhuǎn)染的細(xì)胞可以在一定部位產(chǎn)生大量細(xì)胞因子，從而避免全身范圍的副作用。研究發(fā)現(xiàn)：Survivin作為一種腫瘤特異性的凋亡抑制蛋白，其顯示了高度的組織分布特異性、抗凋亡作用以及細(xì)胞周期的依賴(lài)性，與膀胱腫瘤的形成過(guò)程關(guān)系密切。單獨(dú)使用Survivin分子靶向治療或與其他治療綜合應(yīng)用，結(jié)果顯示能抑制體外腫瘤的形成和生長(zhǎng)[21]。故有可能發(fā)展為一種有效的促凋亡方法[22]。Kunze等[23]在膀胱腫瘤細(xì)胞中轉(zhuǎn)染siRNAs，監(jiān)測(cè)siRNAs對(duì)膀胱腫瘤相關(guān)抗凋亡基因（XIAP、BCL2及BCL-X）表達(dá)的情況，結(jié)果顯示siRNAs能多靶位抑制三種基因的表達(dá)。實(shí)驗(yàn)者認(rèn)為，利用siRNAs多點(diǎn)干擾膀胱腫瘤相關(guān)抗凋亡基因的表達(dá)有可能抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)。也有研究人員聯(lián)合幾種治療方法，如石向華等[24]將腺病毒介導(dǎo)的TK/GCV治療方法上添入TNF-A（細(xì)胞因子），結(jié)果顯示對(duì)膀胱腫瘤細(xì)胞的殺傷效果提高。

目前，隨著分子免疫學(xué)及相關(guān)技術(shù)的研究深入，膀胱腫瘤的免疫治療方法逐漸增加，治療的效果也有明顯改善。發(fā)現(xiàn)的抗原也越來(lái)越多，但目前尚未發(fā)現(xiàn)膀胱腫瘤的特異性抗原，相關(guān)研究所制備的單克隆抗體，在體內(nèi)有相當(dāng)比率的非特異結(jié)合，致使靶與非靶的比值不高。然而動(dòng)物及臨床試驗(yàn)還處于科研階段，并沒(méi)有達(dá)到臨床應(yīng)用的標(biāo)準(zhǔn)，而且人體的免疫機(jī)制相當(dāng)復(fù)雜，有些還處于探索階段，很多環(huán)節(jié)仍沒(méi)有完全弄明白，有待日后更深入的研究，以便能更好地發(fā)揮免疫治療的作用，最終達(dá)到治療的目的。

3 膀胱灌注治療

膀胱腔內(nèi)灌注給藥方法能增加局部藥物的濃度，減少全身性副作用的產(chǎn)生。20世紀(jì)60年代就有報(bào)道膀胱內(nèi)灌注噻替哌可降低淺表性膀胱癌（SBC）手術(shù)后的復(fù)發(fā)率。此后，隨著研究的進(jìn)展，新的化學(xué)藥品層出不窮，包括：多柔比星（ADM）、羥喜樹(shù)堿（HCPT）、絲裂霉素（MMC）、表柔比星（EPI）、干擾素（interferon，IFN）、卡介苗（BCG）。絲裂霉素C（MitomycinC，MMC）是美國(guó)最常用的膀胱腔內(nèi)灌注化療藥，有研究表明，圍手術(shù)期用MMC進(jìn)行膀胱灌注，可降低5年復(fù)發(fā)率[25]。然而藥物臨床應(yīng)用的最佳劑量、灌注的頻率、維持治療的時(shí)間仍沒(méi)有最佳方案。膀胱腔內(nèi)灌注多西他賽和吉西他濱后進(jìn)行相關(guān)的Ⅰ及Ⅱ期研究，也有不錯(cuò)的效果[26-27]。α-亞麻酸、吡柔比星（THP）、和抗關(guān)節(jié)炎藥物、2，2-二氟脫氧胞嘧啶核苷（gemcitabine）、抗寄生蟲(chóng)藥（蘇拉明等）都顯示抗膀胱腫瘤細(xì)胞的活性，但其抗腫瘤效果[28]等還有待進(jìn)一步研究。這些年，膀胱腔內(nèi)灌注給藥方法取得了一定的成功，但依然有一定數(shù)量的病人復(fù)發(fā)或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故藥物的最終臨床應(yīng)用還在進(jìn)一步研究中。其藥物劑量、局部藥物濃度、灌注藥物的最佳pH值也需要進(jìn)步探索研究[29]。

卡介苗（BCG）應(yīng)用在Tis[30]治療膀胱腫瘤的作用已經(jīng)證實(shí)[31]，它具有較高的初始緩解率，能減緩腫瘤進(jìn)展速度，對(duì)CIS的治愈率也很高[32]，效果明顯優(yōu)于其它灌注化學(xué)藥物[33]。研究發(fā)現(xiàn)，BCG治療作用主要是調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)，識(shí)別同時(shí)殺滅攜帶BCG抗原的細(xì)胞。但BCG灌注后對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的副作用使它的使用范圍得到限制。

膀胱內(nèi)灌注也存在不足，對(duì)轉(zhuǎn)移性膀胱腫瘤的治療尚無(wú)滿(mǎn)意的方法，因?yàn)槠洳蝗菀淄ㄟ^(guò)膀胱灌注到達(dá)轉(zhuǎn)移部位的腫瘤。目前膀胱內(nèi)基因灌注治療的主要缺點(diǎn)是基因的轉(zhuǎn)載和表達(dá)效率太低，影響了實(shí)際應(yīng)用。

4 結(jié) 論

隨著分子生物學(xué)、分子免疫學(xué)及相關(guān)技術(shù)的日益推進(jìn)，膀胱腫瘤的治療方法的研究已取得了長(zhǎng)足的進(jìn)展，與手術(shù)治療和全身性化療方法相比，基因治療、免疫治療及膀胱灌注治療都力求有選擇地或特異性地或局部地作用于腫瘤細(xì)胞、組織、器官，以提升治療的效果，減少對(duì)身體的傷害。隨著這些治療方法的改進(jìn)創(chuàng)新，其有效性也日益增加，相關(guān)新型藥物也正緊鑼密鼓地在研究中。取得這些可喜的成果同時(shí)，我們也要認(rèn)識(shí)到這些方法的不足之處，如安全性、有效性、及臨床應(yīng)用的普及性一直都是難題，仍需針對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行有目的地解決，使之得到更好的發(fā)展。我們希望日后這些治療方法能成為膀胱腫瘤綜合治療中的有益補(bǔ)充。

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