姜紅麗 余華兵余建梅

（浙江省淳安縣第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 淳安 311719）

重癥急性胰腺炎患者ICU管理的研究進(jìn)展

姜紅麗 余華兵2余建梅3

（浙江省淳安縣第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 淳安 311719）

急性胰腺炎；ICU管理；進(jìn)展

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis SAP）約占急性胰腺炎的20%，具有起病急、病情復(fù)雜多變且變化迅速等特點(diǎn)[1]，目前缺乏有效治療手段，預(yù)后差。近5年來，提倡盡早開展重癥監(jiān)護(hù)管理已具有廣泛的認(rèn)可度[2]。為進(jìn)一步研究奠定理論方面的基礎(chǔ)，本文對重癥急性胰腺炎ICU管理做一綜述。

1 SAP概況

1.1 定義

SAP指的是伴有局部（假性囊腫或胰周液體積聚、膿腫、壞死）或全身并發(fā)癥的急性胰腺炎。國內(nèi)明確提出了SAP的概念[3]，即具備急性胰腺炎的生化改變及臨床表現(xiàn)的同時(shí)，還具備下列之一者：Ranson’s評分≥3分；APACHE II評分≥8分；器官衰竭；CT分級為D、E級。

1.2 病情判斷

判斷AP病情的方法主要有評分系統(tǒng)、臨床評估、影像學(xué)檢查和生化指標(biāo)。有研究報(bào)道[4]，入院48 h后對病情進(jìn)行評估，準(zhǔn)確率可達(dá)85%。近幾年來，胰腺損傷和免疫激活指標(biāo)（如磷脂酶A2、原降鈣素等）已被證實(shí)是判斷AP病情較好的指標(biāo)[5]，而其指標(biāo)的檢查所需的費(fèi)用較高且耗時(shí)，故在臨床診治中未得到廣泛應(yīng)用。據(jù)有文獻(xiàn)報(bào)道[6]，C-反應(yīng)蛋白（CRP）是區(qū)別輕癥和重癥AP患者在起病48 h內(nèi)較好的指標(biāo)，一般CRP≥150mg/L被認(rèn)為是SAP。此外，Glasgow評分、Ranson’s評分及Acute Physiology and Chronic Health Evaluation（APACHE） II評分等評分系統(tǒng)也在臨床上得到推廣，其中APACHE II評分雖在臨床實(shí)踐應(yīng)用中較復(fù)雜，但判斷患者病情及預(yù)后較為準(zhǔn)確。

2 SAP患者的ICU管理措施

2.1 ICU入院標(biāo)準(zhǔn)

有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道了Saniorini提出的ICU入院標(biāo)準(zhǔn)[6]，即入院24h內(nèi)APACHE II評分≥8分或入院48 h內(nèi)Ranson’s評分＞3分，BMI＞30，CRP＞l50m/L，入院24 h內(nèi)的胸片檢查提示胸腔積液；此外，發(fā)生胰腺壞死或器官衰竭者也應(yīng)立即轉(zhuǎn)入ICU。

2.2 控制腹痛、液體復(fù)蘇和保護(hù)器官功能

①控制腹痛：SAP患者的主要臨床表現(xiàn)之一是腹痛，對大多數(shù)患者而言積極控制腹痛顯得尤為重要。國內(nèi)指南中明確指出[3]，對腹痛劇烈的患者，可考慮鎮(zhèn)痛處理；注射鹽酸哌替啶需在嚴(yán)密觀察病情下進(jìn)行；不主張應(yīng)用膽堿能受體拮抗劑（如654-2，阿托品等）或嗎啡，因前者對腸麻痹會起誘發(fā)或加重作用，后者對oddis括約肌則起收縮作用。②液體復(fù)蘇：補(bǔ)液時(shí)應(yīng)積極動態(tài)監(jiān)測紅細(xì)胞壓積及肺毛細(xì)血管契壓或中心靜脈壓，并注意膠體與晶體的比例，以避免組織間隙液體的儲留。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，去除病因是否及時(shí)得當(dāng)?shù)榷喾矫嬉蛩氐挠绊懼苯佑绊懸后w復(fù)蘇的效果的持久性；其次，腹內(nèi)高壓、腹膜后出血、腸管受累及毛細(xì)血管滲漏等繼發(fā)病變的判斷和處理也對其造成一定的影響。③保護(hù)器官功能：密切觀察脈搏、呼吸、體溫、中心靜脈壓、血氧飽和度以及腹脹、腹痛等不適；定期復(fù)查血糖及電解質(zhì)，多臟器營養(yǎng)支持治療和積極有效的引流，必要時(shí)行血液濾過、機(jī)械通氣等特殊處理。近幾年來，中醫(yī)中藥的治療也得到了一定的認(rèn)可[8]，如將芒硝及大黃予鼻飼，將芒硝全腹部外敷及保留灌腸，在避免并發(fā)癥的發(fā)生及保護(hù)臟器方面具有積極的意義。

2.3 營養(yǎng)支持

2009年歐洲營養(yǎng)治療學(xué)會明確指出[9]，應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)，且液體復(fù)蘇治療持續(xù)24 h后考慮逐漸減少。目前認(rèn)為，腸內(nèi)營養(yǎng)增加腸壁的通透性是腸內(nèi)營養(yǎng)效果的主要機(jī)制之一[10]。有研究者發(fā)現(xiàn)SAP患者對整蛋白型（Polymetic，以整蛋白為氮源）和半要素型（semielementaz，以短肽為氮源）均有較好的耐受性，但后者配方組體重減輕程度較低，且減少住院時(shí)間。

2.4 預(yù)防性應(yīng)用抗生素

對伴有胰體周圍壞死和/或繼發(fā)腹腔感染的病死率約占急性胰腺炎患者病死率的85%，胰腺炎的持續(xù)時(shí)間對感染的發(fā)生率具有重要意義。目前一致認(rèn)為SAP患者預(yù)防性應(yīng)用抗生素雖不能降低病死率，但對減少并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義。對抗生素的預(yù)防性應(yīng)用時(shí)間尚無一致結(jié)論，但長時(shí)間應(yīng)用并不具備明顯優(yōu)勢[11]。

2.5 抑制胰腺分泌

研究證明，善得定及生長抑素對降低SAP的病死率具有一定的治療作用。國內(nèi)臨床研究也指出，在治療SAP方面其療效較理想。而歐洲一項(xiàng)臨床試驗(yàn)研究表明，應(yīng)用生長抑素治療SAP中并不能獲益[12]。國內(nèi)AP指南中也明確指出，推薦盡早使用抑制胃酸分泌藥物、抑制胰腺外分泌和血小板活化因子（PAF）拮抗劑，且積極主張足量、早期使用胰酶抑制劑對SAP患者進(jìn)行治療。

2.6 中藥

復(fù)方制劑（如柴芍承氣湯）和單味中藥（如生大黃）等在治療SAP方面具有良好療效。但目前國內(nèi)外關(guān)于中西醫(yī)結(jié)合治療SAP未提供充分證據(jù)。

2.7 經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影的時(shí)機(jī)選擇和適應(yīng)證

2009年，英國急性胰腺炎管理指南中就此問題提出了補(bǔ)充意見[13]：①在腹痛開始后的第一個(gè)72 h內(nèi)為最佳時(shí)機(jī)；②高度懷疑或確診膽源性胰腺炎，符合實(shí)際或預(yù)測SAP標(biāo)準(zhǔn)或存在黃疽、膽管炎、膽總管擴(kuò)張；③對于重癥膽源性胰腺炎，均應(yīng)在早期積極解除膽汁的阻塞。

2.8 外科手術(shù)

對外科手術(shù)的選擇時(shí)機(jī)和適應(yīng)證一直存在爭議。2010年，國際胰腺疾病學(xué)會明確推薦如下[2]：①一旦確診后感染性壞死應(yīng)盡快手術(shù)，并對抽吸液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和革蘭氏染色鏡檢。②不建議對無菌性胰腺壞死的患者進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。諸多研究報(bào)道，如經(jīng)皮壞死胰腺組織引流或經(jīng)皮導(dǎo)管引流等低侵襲性的引流法對SAP治療可起到積極作用，但這些新技術(shù)的治療價(jià)值還有待進(jìn)一步明確。

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