左 濤

（海軍干部培訓(xùn)中心，北京 100093）

心境惡劣障礙的診斷與藥物治療

左 濤

（海軍干部培訓(xùn)中心，北京 100093）

心境惡劣障礙起病潛隱，臨床癥狀輕，病程遷延，患者可能患病多年得不到診斷。本病可使患者社會(huì)功能嚴(yán)重受損，而且常與人格障礙共病，導(dǎo)致患者治療依從性差，治療效果不盡人意。所以對(duì)心境惡劣障礙的診斷和治療應(yīng)引起充分重視。

心境惡劣障礙；診斷；治療

心境惡劣障礙，舊稱“抑郁性神經(jīng)癥”。現(xiàn)已被美國精神醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)出版的《精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（DSM-IV），《國際疾病分類第十版》（ICD-10），歸入情感或心境障礙的一個(gè)亞型。在DSMIV中，心境惡劣障礙和重性抑郁障礙共同列入抑郁障礙范疇。關(guān)于本病的發(fā)病率，NZMH流行病學(xué)服務(wù)區(qū)（ECA）所提供的資料指出，18歲以上人群心境惡劣的終生患病率是3.1%。Catchment地區(qū)流行病學(xué)研究測定：心境惡劣在美國人口的終生患病率大約是3%。新近的結(jié)果顯示心境惡劣的發(fā)生率較先前認(rèn)為的要高，且患有該病的大部分患者沒有得到治療。國際綜合發(fā)病率調(diào)查心境惡劣終生發(fā)病率在男性為4.8%，在女性為8.0%[6]。

1 發(fā)病因素

1.1 遺傳因素

抑郁癥的遺傳，不限于哪種類型，而涉獵廣泛的抑郁范疇。心境惡劣患者其家族的單相和雙相障礙率較高，而且一級(jí)親屬的心境惡劣的患病率也較高[3]。

1.2 心理社會(huì)因素

D.G.Cornell等人曾調(diào)查患者發(fā)病前兩年內(nèi)所經(jīng)歷的負(fù)性生活事件，發(fā)現(xiàn)患者發(fā)病前一年內(nèi)，精神刺激均有增加。常見負(fù)性生活事件是“工作問題”、“經(jīng)濟(jì)問題”和“社會(huì)、人際關(guān)系緊張”[9]。

1.3 個(gè)性特質(zhì)

心境惡劣障礙的發(fā)生與患者的人格基礎(chǔ)是不可分割的，患者的個(gè)性有某些共同的特點(diǎn)，即缺乏自信、壓抑、膽小、依賴、被動(dòng)、敏感、軟弱[7]。陸林等用艾森克個(gè)性問卷（EPQ）的研究，提示心境惡劣障礙患者的性格特征常表現(xiàn)為沉默寡言、好獨(dú)處、不善交往、行為拘謹(jǐn)，節(jié)奏平緩、害羞松散、感覺遲鈍、自律性差、意志薄弱等人格特征[8]。

2 臨床表現(xiàn)

2.1 癥狀表現(xiàn)

包括情緒低落，精力不足，缺乏快樂或缺乏興趣，以及低落的自尊。病程持續(xù)時(shí)間長，癥狀表現(xiàn)較輕，達(dá)不到重性抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。這些患者常找綜合科醫(yī)生咨詢，訴說他們無法說清的渾身不適，嗜睡、無力倦怠等癥狀。因查不出器質(zhì)性病變，常延誤診治[14]。

2.2 認(rèn)知損害

HARRIS等，調(diào)查了93例心境惡劣患者和41例非抑郁對(duì)照者，發(fā)現(xiàn)心境惡劣患者的注意力和記憶損害，其中注意損害是心境惡劣患者認(rèn)知損害的關(guān)鍵[10]。

2.3 社會(huì)功能受損

所謂的“社會(huì)功能”，即：個(gè)人執(zhí)行社會(huì)任務(wù)的能力。過去認(rèn)為心境惡劣多屬于輕度抑郁狀態(tài)，對(duì)生活質(zhì)量影響較輕，而最近的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)患者工作、學(xué)習(xí)和家庭生活等社會(huì)功能帶來顯著、廣泛、持久的損害。藥物治療似乎能減輕損傷的社會(huì)功能，但即便治療使癥狀消失后，社會(huì)功能的損害往往仍然持續(xù)存在，如不及時(shí)治療，將造成患者預(yù)后較差[3，11]。

2.4 共病現(xiàn)象

心境惡劣障礙與其他精神障礙共病現(xiàn)象嚴(yán)重，它與人格障礙普遍共病，Calolyn M 等[2]報(bào)道人格障礙與抑郁癥共病率為18%，與心境惡劣共病率為60%。周玉萍等[1]報(bào)道44例符合DSM-Ⅳ診斷的心境惡劣患者中，有52%至少合并有一種人格障礙，最常見的是回避型和依賴型人格障礙。心境惡劣障礙與人格障礙共病，在臨床上具有重要意義，它會(huì)對(duì)心境惡劣障礙患者的預(yù)后產(chǎn)生極大影響，導(dǎo)致不良的結(jié)局，患者包括職業(yè)功能、家庭功能在內(nèi)的多項(xiàng)社會(huì)功能，以及治療依從性等受到較大損害，治療效果差。此外心境惡劣也會(huì)與焦慮障礙、重性抑郁障礙及貪食癥共病，使病情復(fù)雜[13]。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)（DSM-Ⅳ）[2]

3.1 心境惡劣障礙癥狀的診斷必須符合下列7條癥狀中的至少2條

①食欲減少或增加。②失眠或睡眠增加③精力差或無力。④注意力不集中或難以作出決定。⑤自尊心下降（低落的自我意象）。⑥感覺無望與悲觀。⑦過度的肌肉疼痛，尤其在上背與腳部。癥狀持續(xù)2年以上，并從未消失連續(xù)2個(gè)月以上。

3.2 在這些癥狀開始的頭2年，患者并非已處于重性抑郁障礙發(fā)作期間。

3.3 患者沒有任何躁狂，輕躁或混合癥狀的發(fā)作。

3.4 患者癥狀從未符合情緒交替違常的標(biāo)準(zhǔn)。

3.5 癥狀應(yīng)該是獨(dú)立存在的，而非其他慢性精神疾病癥狀的一部分（例如象精神分裂癥或妄想癥的部分癥狀）。

3.6 癥狀大多不是直接由生理疾病或物質(zhì)使用所引起，包括處方類藥物。

3.7 癥狀可能已經(jīng)給患者在社會(huì)、職業(yè)、學(xué)習(xí)以及其他生活方面造成了重大困擾。

3.8 對(duì)于兒童和青少年，癥狀持續(xù)時(shí)間至少1年，而不同于成人診斷至少需要2年。

4 鑒別診斷

4.1 重性抑郁障礙

心境惡劣患者常有乏力、嗜睡、快感缺失等癥狀，但達(dá)不到重性抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)9條癥狀中的5條，抑郁癥狀輕，食欲和性欲障礙不具特征性，也無明顯精神運(yùn)動(dòng)性阻滯[5]。

4.2 精神分裂癥

精神分裂癥早期可伴有抑郁癥狀，但隨著病程的進(jìn)展，抑郁情緒逐漸被情感淡漠所取代，而且會(huì)伴隨幻覺、妄想等癥狀。精神分裂癥緊張型精神活動(dòng)與環(huán)境不相協(xié)調(diào)，常伴有刻板、緊張性興奮等表現(xiàn)[12]。

4.3 焦慮障礙

焦慮障礙突出的是焦慮體驗(yàn)，即一種缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的忐忑不安，且往往有明顯的植物神經(jīng)功能失調(diào)及運(yùn)動(dòng)性不安。

4.4 軀體疾病

有些軀體疾病可伴發(fā)抑郁癥狀，如甲狀腺功能過低、貧血、肝炎等，實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果是鑒別根據(jù)[9]。

5 治 療

5.1 三環(huán)類抗抑郁藥的有效性

使用標(biāo)準(zhǔn)用量的三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)心境惡劣障礙療效的研究，采用雙盲試驗(yàn)進(jìn)行過三項(xiàng)研究，結(jié)果顯示三環(huán)類抗抑郁藥對(duì)心境惡劣障礙確實(shí)有效。效果雖不如重性抑郁障礙時(shí)那樣明顯，但在有改善的患者中，緩解狀態(tài)可持續(xù)到16～20周以后。在最近大規(guī)模的SSRI雙盲試驗(yàn)中也發(fā)現(xiàn)丙咪嗪對(duì)心境惡劣障礙有效[3]。

5.2 單胺氧化酶抑制藥

Dunner等，用嗎氯貝胺（moclobemide）與氟西汀分別治療42例心境惡劣障礙患者，每日用嗎氯貝胺300mg或氟西汀20mg，療程6周。顯示改善程度＞50%的患者，嗎氯貝胺組7l%，氟西汀組38%[4]。

5.3 羥色胺重吸收抑制劑（SSRI）

2/3的心境惡劣患者服氟西汀有效，社會(huì)適應(yīng)水平提高，生活總體滿意。另外，Nobler等，對(duì)23例心境惡劣的患者用單盲法治療，每日應(yīng)用氟西汀20～60mg，時(shí)間為11周。結(jié)果：20例試驗(yàn)結(jié)束患者中，l2例（60.0%）經(jīng)各種評(píng)價(jià)顯示癥狀改善。有報(bào)道氟西汀的效果是持續(xù)性的，即使短期內(nèi)未出現(xiàn)效果的患者，增量后至少應(yīng)持續(xù)應(yīng)用6個(gè)月。Thase等，用安慰藥雙盲對(duì)照試驗(yàn)，以丙米嗪為有效對(duì)照藥研究舍曲林的療效，416例原發(fā)性心境惡劣門診患者，用藥時(shí)間l2周。結(jié)果顯示，不管用哪一個(gè)抑郁量表都表明，舍曲林和丙米嗪組都比安慰藥組有顯著改善。從中等度以上改善率看，舍曲林組（59%）比安慰藥組（44%）高[4]。

5.4 文拉法辛

PERUGI等，給21例重性抑郁癥共患廣泛性焦慮癥患者和11例心境惡劣共患廣泛性焦慮癥患者服文拉法辛至少8周，再隨訪16周，到24周時(shí)平均劑量（136±72）mg/d。范圍75～225mg/d。頭8周時(shí)重性抑郁癥患者的抑郁顯著改善，但焦慮改善較慢，某些患者根本沒有改善；心境惡劣組的焦慮和抑郁癥狀同期改善，提示輕性抑郁時(shí)焦慮較易控制[5，13]。

5.5 碳酸鋰

雙相障礙患者的子女和同胞在青春前期和青少年期可出現(xiàn)心境惡劣，這種患者單用碳酸鋰或用碳酸鋰強(qiáng)化治療可能有效。當(dāng)三環(huán)類抗抑郁劑或氟西汀誘發(fā)情感亢奮時(shí)，除減少抗抑郁藥外，還可添加碳酸鋰治療[5]。

6 討 論

心境惡劣障礙，這種“清蒸慢燉”式的抑郁，在患者遺傳因素，特有的人格基礎(chǔ)及負(fù)性生活事件綜合作用下起病，病程遷延數(shù)年乃至一生，它給患者的社會(huì)功能造成顯著、廣泛、持久的損害，抑郁障礙本身造成的自知力缺損，及起病緩慢，病程長，癥狀輕的疾病特點(diǎn)，可能使患者認(rèn)為那些癥狀是他（她）性格的一部分。以至于在患病多年后才被診斷出來，也可能終生都沒有診斷。與人格障礙普遍共病，導(dǎo)致療效差，對(duì)藥物不良反應(yīng)敏感，使得患者往往中途放棄治療。所以心境惡劣障礙的診斷和治療問題值得努力探索研究。

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1671-8194（2013）19-0081-03