劉 鑫 李廣元

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847）

甲狀腺功能減退癥的中西醫(yī)治療概況

劉 鑫 李廣元

（遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847）

甲狀腺功能減退癥（甲減）是近年來(lái)發(fā)病率越來(lái)越高的甲狀腺疾病之一，且女性發(fā)病率高于男性。目前西醫(yī)對(duì)甲減的治療主要是激素替代療法，且副作用較大，日前甲減的中醫(yī)藥療法研究越來(lái)越多，且形成了一定的診療特色，很多自擬方在臨床應(yīng)用中收效頗佳。筆者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，分析眾醫(yī)家的治療方法，從中、西醫(yī)兩方面總結(jié)甲減的臨床治療簡(jiǎn)況，希望能對(duì)今后的臨床用藥有所裨益。

甲狀腺功能減退；西醫(yī)治療；免疫治療；中醫(yī)藥療法

甲狀腺功能減退癥，是由各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身性低代謝綜合征[1]。主要病因以自身免疫性甲狀腺疾病、抗甲狀腺藥物使用不當(dāng)、甲狀腺術(shù)后及甲狀腺放射治療后多見(jiàn)。近年來(lái)，中醫(yī)藥療法在改善甲減癥狀方面取得了一定的成效，采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療甲減也成為很多醫(yī)者研究的方向，筆者將從西醫(yī)治療、中醫(yī)藥治療兩方面對(duì)甲減的治療情況加以概述[2]。

1 西醫(yī)治療

目前臨床常用甲狀腺激素替代療法治療本病，一些研究發(fā)現(xiàn)，免疫調(diào)節(jié)治療對(duì)甲狀腺功能減退癥的治療也取得了初步進(jìn)展。

1.1 左旋甲狀腺素鈉（優(yōu)甲樂(lè)）

優(yōu)甲樂(lè)作為目前治療甲減的首選方法，具有無(wú)創(chuàng)、安全、方便等優(yōu)點(diǎn)，還可根據(jù)定期監(jiān)測(cè)甲狀腺功能來(lái)調(diào)整劑量。該藥中含有的合成左甲狀腺素與甲狀腺自然分泌的甲狀腺素相同，與內(nèi)源性激素一樣，在外周器官中被轉(zhuǎn)化為T(mén)3，然后通過(guò)與T3受體結(jié)合發(fā)揮其特定作用。治療時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的年齡（如兒童、成人、老年）、就醫(yī)狀態(tài)（如肥胖、合并妊娠）等選擇個(gè)體化方案[3-4]。

1.2 免疫調(diào)節(jié)治療

研究表明，糖皮質(zhì)激素免疫調(diào)節(jié)治療能夠抑制細(xì)胞免疫，阻斷致敏T細(xì)胞釋放各種細(xì)胞因子，還可抑制甲狀腺對(duì)碘的攝取能力，減少促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的合成與釋放，從而達(dá)到治療甲狀腺功能減退癥的目的。

1.3 維生素D

維生素D在人體中以1，25-二羥維生素D3的形式存在并發(fā)揮作用，通過(guò)調(diào)節(jié)鈣磷的代謝來(lái)控制細(xì)胞的增殖分化，從而產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用。有實(shí)驗(yàn)表明1，25-二羥維生素D3可以改善細(xì)胞因子失衡、降低甲狀腺細(xì)胞凋亡，從而從病因角度闡釋了維生素D對(duì)自身免疫性甲狀腺疾病的治療作用[5]。

1.4 生長(zhǎng)抑素類(lèi)似物（SS）

相關(guān)研究表明，存在于淋巴細(xì)胞表面的SS受體能夠作用于激素和細(xì)胞因子從而參與免疫調(diào)節(jié)。有臨床醫(yī)者用SS聯(lián)合糖皮質(zhì)激素治療甲狀腺腫伴甲狀腺功能減退，收效良好[6]。

2 中醫(yī)治療

甲狀腺功能減退癥在中醫(yī)學(xué)中沒(méi)有明確對(duì)應(yīng)病名，基于其臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬于“癭病”“水腫”“虛損”范疇，病因主要是情志內(nèi)傷、飲食及水土失宜、體質(zhì)因素。其病理變化與痰濁密切相關(guān)，病機(jī)為脾腎陽(yáng)虛、氣滯痰阻，徐蓉娟等也提出了甲減病之本為陽(yáng)虛，病之標(biāo)為痰濁瘀血之說(shuō)。

2.1 辨證論治

中醫(yī)各家對(duì)甲減都有不同的治療方法，很多醫(yī)家都認(rèn)識(shí)到脾腎在甲減病變過(guò)程中的重要性，筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)，總結(jié)不同醫(yī)家對(duì)甲減的治療方法，發(fā)現(xiàn)現(xiàn)甲減的證型主要有脾腎陽(yáng)虛型、陰陽(yáng)兩虛型、氣血虧虛型、陽(yáng)虛水濕壅盛型四類(lèi)。有醫(yī)家曾提出了“首以溫陽(yáng)、輔以滋陰、健脾和中、行氣化瘀”的治療原則[7]。

2.1.1 脾腎陽(yáng)虛型：患者精神不振，倦怠乏力，面色蒼白，耳鳴耳聾，畏寒肢冷，記憶力減退，男子陽(yáng)痿，女子行經(jīng)量少，或崩漏，或閉經(jīng)，舌質(zhì)淡，或伴邊有齒痕，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。治宜溫補(bǔ)脾腎，益氣溫陽(yáng)。臨床常用方劑：補(bǔ)中益氣湯合右歸丸或四神丸、參苓白術(shù)散（偏脾陽(yáng)虛）、真武湯或濟(jì)生腎氣湯（偏腎陽(yáng)虛）。有研究表明右歸丸具有提高甲減模型大鼠的脂質(zhì)過(guò)氧化應(yīng)激反應(yīng)能力，并且在減輕體內(nèi)自由基過(guò)氧化損傷的過(guò)程中也發(fā)揮了一定的作用。常用藥物：黃芪、人參、當(dāng)歸、淫羊藿、白術(shù)、熟地黃、山萸肉、山藥、茯苓、桂枝、制附子、枸杞、菟絲子等。此外，有很多醫(yī)家通過(guò)臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)一些自擬方對(duì)甲減也有很好的療效[8-9]。

①溫腎填精方：該方是以溫腎補(bǔ)陽(yáng)、益氣健脾為法則而研制的中藥制劑，經(jīng)臨床試驗(yàn)證明其治療甲狀腺功能減退癥及其部分并發(fā)癥可獲得滿意療效。本方不含甲狀腺素成分，因而作用機(jī)制也不同于激素替代療法，不是依靠甲狀腺素的直接補(bǔ)充而發(fā)揮作用，而是通過(guò)機(jī)體本身的整體調(diào)節(jié)，改善垂體-甲狀腺軸的功能，提高甲狀腺的自身分泌能力。主要藥物組成為：肉桂、熟地黃、仙茅、菟絲子、仙靈脾、巴戟天、川芎、黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓。②二仙參附湯：該方是根據(jù)古方二仙湯、真武湯、四逆湯、參附湯、五苓散、《局方》四君子湯及《濟(jì)生方》中的歸脾湯化裁而成，具有溫腎散寒、回陽(yáng)益氣、健脾利水之功效。通過(guò)調(diào)整機(jī)體的臟腑功能，平衡陰陽(yáng)，改善臨床證候。主要藥物組成為：仙茅、淫羊藿、黨參、制附子、黃芪、桂枝、茯苓、白術(shù)、澤瀉、蒼術(shù)、生地黃、川芎、木香、厚樸、干姜、炙甘草。③甲復(fù)康方：該方是張眾針對(duì)脾腎陽(yáng)虛型甲減患者自行研制的中藥制劑，具有培補(bǔ)元陽(yáng)、填精益髓、益氣養(yǎng)血之功，體現(xiàn)了“陰中求陽(yáng)”的治法。主要藥物組成：附子、熟地黃、山茱萸、龜甲膠（烊化）、茯苓、山藥、黃芪、半夏、澤瀉、牛膝、雞血藤。

2.1.2 陰陽(yáng)兩虛型：患者神情淡漠，畏寒肢冷，蜷臥嗜睡，腰膝酸軟，小便清長(zhǎng)或有遺尿，便秘，皮膚粗糙，口燥咽干，男子陽(yáng)痿，遺精滑精，女子月經(jīng)不調(diào)，亦或不孕，舌質(zhì)淡胖，苔薄白或少，脈遲細(xì)弱。治宜溫潤(rùn)滋陰，調(diào)補(bǔ)陰陽(yáng)。臨床常用方劑：金匱腎氣丸、六味地黃丸、右歸丸、左歸丸等。常用藥物：熟地黃、山茱萸、山藥、澤瀉、茯苓、枸杞、牛膝、菟絲子、制附子等。

2.1.3 氣血虧虛型：患者面色無(wú)華，神疲乏力，少氣懶言，心悸氣短，食欲不振，腹脹便溏，反應(yīng)遲鈍，記憶力減退，女子行經(jīng)量少，舌淡苔薄，脈細(xì)弱。治宜益氣補(bǔ)血，健脾益腎。臨床常用方劑：十全大補(bǔ)湯、八珍湯。常用藥物：人參、白術(shù)、白芍、白茯苓、黃芪、川芎、熟地黃、當(dāng)歸等。

2.1.4 陽(yáng)虛水濕壅盛型：患者神疲乏力，頭暈氣短，肢體浮腫，酸軟沉重，以雙下肢為甚，小便量少，痰多腹脹，納呆，舌質(zhì)淡胖，邊有齒痕，苔白膩，脈沉或遲而無(wú)力。治宜溫陽(yáng)行氣，健脾祛濕。臨床常用方劑：真武湯、五苓散、實(shí)脾飲加減。常用藥物：茯苓、豬苓、芍藥、白術(shù)、澤瀉、桂枝、附子、生姜、厚樸、木香、草果、大腹子等。

2.2 特色方藥

2.2.1 心腦血脈寧：該方是張?jiān)s老前輩自行研制的以健腦寧心、活血通絡(luò)為法則的純中藥制劑。張老認(rèn)為甲減的病因病機(jī)為情志內(nèi)傷或稟賦不足導(dǎo)致精明失（即西醫(yī)“腦神經(jīng)功能紊亂”），首次提出“甲減之本在于腦”的觀點(diǎn)。由于甲減病程冗長(zhǎng)，容易造成心脾陽(yáng)氣虛衰，隨著病情的發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)為氣血虧虛，甚至氣滯血瘀，脈道不利，則形神失養(yǎng)而發(fā)病。心脾陽(yáng)虛累及到腎，出現(xiàn)腎陽(yáng)虛衰的癥狀，腎藏精，精氣虧虛則進(jìn)一步加重精明失養(yǎng)，從而形成一種惡性循環(huán)。心腦血脈寧的主要藥物有：生黃芪、丹參、茺蔚子、當(dāng)歸、川芎、赤芍、水蛭等。心腦血脈寧經(jīng)過(guò)多年臨床應(yīng)用及實(shí)驗(yàn)室研究驗(yàn)證，療效確切，能有效改善患者的心腦供血情況、調(diào)節(jié)血壓、促進(jìn)腦神經(jīng)康復(fù)，且長(zhǎng)期服用無(wú)任何毒副作用。

2.2.2 銀菊散結(jié)口服液：該方是山東省某醫(yī)院總結(jié)多年臨床療效而自主研制的中藥制劑，治療橋本甲狀腺炎合并甲狀腺功能減退癥，具有清熱解毒、消癭散結(jié)之功效。其治療藥物主要由金銀花、菊花、桔梗、夏枯草、玄參等組成。

2.3 針灸治療

針灸是我國(guó)一種“內(nèi)病外治”的特色治療方法，由于其具有疼痛小、療效好的特點(diǎn)，越來(lái)越多的人關(guān)注疾病的針灸療法?！栋侔Y賦》中有“癭氣，須求浮白”的記載，癭病的針灸治療首見(jiàn)于《針灸甲乙經(jīng)》，經(jīng)中載道“癭，天窗及臑會(huì)主之。瘤癭，氣舍主之?！庇醒芯勘砻麽樉闹委煂?duì)甲減的預(yù)后有積極的作用。

臨床經(jīng)常選取的主穴有：大椎、腎俞、脾俞、足三里、關(guān)元。耳鳴耳聾加用耳門(mén)、聽(tīng)宮、太溪、照海、氣海等益腎養(yǎng)竅；肢體浮腫、尿少加脾俞、陰陵泉、關(guān)元、三陰交等以溫補(bǔ)脾腎、利水消腫；月經(jīng)不調(diào)加血海、歸來(lái)、氣海等溫經(jīng)散寒、和血調(diào)經(jīng)；陽(yáng)痿加關(guān)元、三陰交、命門(mén)等補(bǔ)益腎氣。

隨著人們對(duì)甲狀腺功能減退癥的認(rèn)識(shí)逐漸提高，其基礎(chǔ)研究和治療也隨之廣泛和深入。目前，單純西藥治療面臨方法單一、治療時(shí)間長(zhǎng)、副反應(yīng)多、依從性差等問(wèn)題，越來(lái)越多的醫(yī)家開(kāi)始探索中西醫(yī)結(jié)合治療甲減的方法。有研究表明，小劑量?jī)?yōu)甲樂(lè)聯(lián)合中醫(yī)藥療法對(duì)甲減的療效優(yōu)于單純優(yōu)甲樂(lè)治療。臨床上應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，堅(jiān)持中西醫(yī)結(jié)合治療的原則，仔細(xì)辨證，斟酌用藥，盡可能小量的使用激素，不斷探索新的中醫(yī)藥療法，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，提高患者的生活質(zhì)量。

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