巴 黎

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

老年肺炎的危險(xiǎn)因素分析及合理使用抗生素的綜述

巴 黎

（鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院普內(nèi)科，河南 鄭州 450000）

肺炎為老年常見病之一，臨床癥狀多不典型，往往容易漏診或誤診，肺炎的嚴(yán)重程度隨著年齡的增長(zhǎng)而加重，病死率高，老年肺炎半數(shù)以上以細(xì)菌感染引起，條件致病菌、革蘭陰性菌、厭氧菌等比青年人多見，老年重癥鏈球菌感染病死率高于年輕人3～5倍，所以對(duì)老年肺炎更應(yīng)及時(shí)診斷、正確治療，積極預(yù)防并發(fā)癥，改善預(yù)后。

老年肺炎；危險(xiǎn)因素；抗生素

肺炎是由多種病原體的原發(fā)或繼發(fā)性感染而引起肺實(shí)質(zhì)性炎癥。60歲以上的老年人患感染性肺炎的發(fā)病率很高，自抗生素使用以來，肺炎的預(yù)后已大為改觀，但病死率仍高達(dá)5.6%～23.3%，在各種致死病因中占第5位[1]。有人統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年肺炎患者達(dá)250萬，其中老年患者占11.8%～20%，死于肺炎者12.5萬。老年人占70%[2]。所以積極預(yù)防及治療老年肺炎，減少病死率更顯得尤為重要。本文就肺炎的危險(xiǎn)因素及如何安全有效地使用抗生素進(jìn)行分析和闡述。

1 老年易患肺炎的危險(xiǎn)因素：

1.1 免疫功能低下

老年人免疫系統(tǒng)雖年齡增長(zhǎng)而衰退，免疫衰老是老年人肺炎患病率、病死率增高的重要原因之一。60歲以上的老年人不僅外周血T淋巴細(xì)胞為青年人的70%左右，而且功能也發(fā)生異常。老年人呼吸道分泌型IgA下降，總補(bǔ)體活性，血漿纖維結(jié)合素含量均有所下降，所以是老年人免疫功能下降、防御功能減退，使呼吸道防御微生物、內(nèi)毒素和其他抗原性物質(zhì)侵入黏膜層的能力下降，易引起呼吸道感染。

1.2 解剖結(jié)構(gòu)與肺功能變化

老年人支氣管黏膜及鼻腔黏膜萎縮，支氣管軟骨鈣化或骨化，吞咽與聲門關(guān)閉動(dòng)作常不協(xié)調(diào)增加吸入危險(xiǎn)，病原體易進(jìn)入下呼吸道；氣管纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，肺組織彈性減退，不能很好地將從外界、口腔和上呼吸道進(jìn)入下呼吸道和肺泡的塵埃、分泌物等及時(shí)排除，使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道而產(chǎn)生肺炎。

1.3 口腔部細(xì)菌寄殖增加

健康年輕人口咽部可有多種細(xì)菌，正常情況下唾液中的酶蛋白及分泌型IgA能阻止細(xì)菌粘附在黏膜表面，而是在黏膜上的分泌物粘著，隨分泌物被清除。老年人喉咽黏膜萎縮，感覺減退，咽縮肌活動(dòng)能力減弱，會(huì)厭反射功能減退，常引起吞咽功能障礙，使食物易嗆入下呼吸道，口咽部的寄殖菌更易進(jìn)入下呼吸道而發(fā)生肺炎。

1.4 各種慢性病合并癥增多

慢性阻塞性肺疾病、腦血管疾病、帕金森綜合癥、糖尿病等多種慢性病致長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)受限，氣道分泌物排出困難，反復(fù)發(fā)生肺部感染。

2 常見病原體

2.1 老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：以肺炎鏈球菌感染為多見，IDSA/ ATS和我國(guó)指南均指出：無論是門診還是住院患者CAP最常見的致病菌都是肺炎鏈球菌，可占40%～60%，混合感染占30%[3]。其次為嗜血流感菌肺炎、克雷伯肺炎桿菌、化膿性鏈球菌等。

2.2 老年醫(yī)院獲得性肺炎：革蘭陰性桿菌肺炎常見，約占50%～70%，其中綠膿桿菌（48%）、克雷伯桿菌（17%）、大腸桿菌（9%）；金葡菌占16%。

2.3 其他為厭氧菌、軍團(tuán)菌等以及病毒感染。

3 治 療

3.1 抗菌藥物的合理應(yīng)用

抗生素應(yīng)用合理是非常關(guān)鍵的，應(yīng)用不好，會(huì)加重病情，因此選用抗生素必須注意以下幾個(gè)問題：①由于老年人組織器官衰退，免疫功能低下，病原菌的殺滅主要依靠殺菌作用。因此老年人宜用殺菌劑，如青霉素類（如青霉素）、頭孢菌素（如頭孢唑啉鈉）、喹諾酮類（如環(huán)丙殺星）等。②老年血漿白蛋白減少，用藥后血中游離藥物濃度增高；腎功能減退，肝臟代謝解毒功能下降；排泄減慢，半衰期延長(zhǎng)；易發(fā)生毒副作用，應(yīng)慎用氨基糖甙類，如病情需要一定要用則減量使用，延長(zhǎng)給藥間隔時(shí)間；對(duì)于時(shí)間依賴性藥物如青霉素類、1～3代頭孢類建議給藥時(shí)縮短間隔，盡量延長(zhǎng)血藥濃度，超過MIC的時(shí)間。③老年人胃酸分泌減少，腸蠕動(dòng)減弱，易影響藥物的吸收，對(duì)中、重癥患者，應(yīng)采用靜脈給藥為主，病情好轉(zhuǎn)后改口服。④及早確定病原學(xué)診斷，根據(jù)致病菌及藥物敏感度測(cè)定，選擇用藥。⑤掌握給藥方案及療程。因老年人多伴有其他基礎(chǔ)疾病，故給藥方法途徑選擇適當(dāng)。用藥時(shí)間應(yīng)長(zhǎng)，防止反復(fù)。一般體溫下降，癥狀消退后7～14d停用，特殊情況，如軍團(tuán)菌肺炎用藥時(shí)間可達(dá)3～4周。急性期用藥48～72h無效者應(yīng)考慮換藥。

3.2 抗生素的選擇

3.2.1 老年肺炎必須及早合理運(yùn)用抗生素，能降低老年肺炎的病死率，在致病菌為明確之前可采用經(jīng)驗(yàn)性治療。

①如考慮為老年社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：仍以肺炎鏈球菌為常見的致病菌進(jìn)行治療，輕中度患者可選用青霉素或一代頭孢抗菌素。重度肺炎者可給予第三代頭孢，如頭孢他啶、頭孢哌酮，氨芐西林加紅霉素或環(huán)丙沙星。②如考慮為院內(nèi)獲得性肺炎：治療主要針對(duì)革蘭陰性菌兼顧革蘭陽(yáng)性菌，尤其是金黃色葡萄球菌，可在腎功能良好的情況下，使用第二代或第三代頭孢聯(lián)合氨基糖甙類。③如疑有支原體感染可使用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，如羅紅霉素、阿奇霉素。

3.2.2 致病菌確定后：應(yīng)根據(jù)病菌種類及藥敏結(jié)果選擇用藥

①綠膿桿菌性肺炎：易產(chǎn)生耐藥性，故主張聯(lián)合用藥。通常選用妥布霉素配伍羧芐青霉素靜點(diǎn)；第三代頭孢如頭孢哌酮對(duì)綠膿桿菌也有很強(qiáng)的治療作用；環(huán)丙沙星聯(lián)合半合成青霉素或第三代頭孢，治療綠膿桿菌感染效果更佳。②克雷伯桿菌肺炎：病死率高達(dá)20%，對(duì)多種抗菌素耐藥，治療較困難。頭孢加氨基糖甙類抗生素首選，如頭孢呋肟與丁胺卡那霉素合用；也可選用氨基糖甙類與半合成青霉素配伍；對(duì)于高齡老人。為防止腎功損害，也可用半合成青霉素合用第二代或第三代頭孢菌素。

綜上所述，對(duì)于老年肺炎，因缺乏典型的癥狀和體征，加之合并癥和并發(fā)癥較多，而導(dǎo)致病死率增高，所以在使用抗生素當(dāng)中，一定要到早期、準(zhǔn)確、安全、有效，并根據(jù)老年人的自身特點(diǎn)和病原體合理選用抗菌藥物。

[1] 李浩.實(shí)用老年診斷與治療[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2002; 257.

[2] 杜振芳.實(shí)用老年病診療[M].石家莊:河北科學(xué)技術(shù)出版社,2005; 123.

[3] 孫鐵英.老年人CAP的治療[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2005,25(11): 1051-1052.

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1671-8194（2013）19-0075-02