張麗

鎖骨下靜脈穿刺(以下簡(jiǎn)稱鎖穿)置管術(shù)其導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈, 有效避免了化療藥物的刺激性, 為腫瘤患者建立了一條無痛性治療的中心靜脈通路, 能夠保證化療的順利進(jìn)行。經(jīng)過評(píng)估及采取有效的護(hù)理措施, 201例腫瘤患者通過鎖穿輸液取得良好效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年8月～2011年11月行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的腫瘤患者201例, 其中男102例, 女99例；年齡20～88歲, 平均59.7歲。疾病類型：肺癌77例, 腸癌56例,胰腺癌4例, 胃癌11例, 肝癌12例, 乳腺癌38例, 膀胱癌3例。本組患者均置管成功, 按時(shí)完成了治療。

1.2 方法 鎖骨的下緣中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1.0～2.0 cm (中、內(nèi)1/3交界處), 穿刺方向?qū)ο蜴i骨關(guān)節(jié)。導(dǎo)管：均采用單腔中心靜脈管。固定敷料：選用IV3000貼膜, 敷料。導(dǎo)管接頭采用威高可來福接頭。

2 護(hù)理

2.1 評(píng)估穿刺部位情況提高鎖骨下靜脈穿刺成功率 常規(guī)穿刺右鎖骨下靜脈, 本組只有15例采取左側(cè)鎖骨下靜脈穿刺, 并一次穿刺成功。

2.2 鎖穿管的固定 穿刺成功后用4號(hào)縫線縫合固定, 采用敷料覆蓋穿刺處。一般置管長(zhǎng)度右側(cè)為13～14 cm, 左側(cè)為16～19 cm, 保持導(dǎo)管的通暢, 防止導(dǎo)管脫出、扭曲、受壓等,如導(dǎo)管脫出不得直接再送回血管。

2.3 觀察患者的主訴及生命體征 每次用藥前要先抽回血以確保導(dǎo)管在血管內(nèi)。輸液中觀察患者有無突發(fā)呼吸困難、胸悶心悸等癥狀, 加強(qiáng)巡回, 嚴(yán)密觀察病情變化。

2.4 防止空氣栓塞 因鎖骨下靜脈的壓力較低為0.06 Kpa, 在吸氣時(shí)甚至可達(dá)到負(fù)壓［1］, 輸液將盡時(shí)要嚴(yán)防空氣進(jìn)入血管。

2.5 輸液速度 輸液速度要嚴(yán)格控制, 囑患者及家屬不能隨意調(diào)節(jié)滑輪, 防止一過性輸液量過大出現(xiàn)急性肺水腫。

2.6 采取有效方法維持導(dǎo)管通暢 本組有18例凝血功能較差, 采用了正壓生理鹽水封管法；為預(yù)防導(dǎo)管堵塞, 其余183例鎖穿患者均在輸液前后、輸血制品后等常規(guī)采用生理鹽水20 ml, 生理鹽水100 ml+肝素鈉1.25萬單位取3～4 ml,加封一次, 即鹽水、肝素“雙封”, 封管采用正壓脈沖式?jīng)_管方法。堵管9例: 其中7例不完全堵管者經(jīng)增用肝素稀釋液反復(fù)抽吸后恢復(fù)通暢；2例完全堵塞者用250 ml鹽水+尿激酶25萬單位的稀釋液1 ml溶栓30～60 min, 再通成功。發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管堵塞, 禁止用力推注, 以防血凝塊推入血管造成栓塞而危及生命。Hoffer等［2］報(bào)道應(yīng)用尿激酶處理導(dǎo)管阻塞, 成功率可達(dá)68%。如通管失敗則拔除導(dǎo)管。本組無因?qū)Ч芏氯喂堋?/p>

2.7 采取有效方法阻止穿刺處滲液 本組穿刺處滲出組織液者5例。 少量滲出要用安爾碘消毒后用無菌紗布?jí)K壓迫穿刺點(diǎn), 再用美敷加壓覆蓋, 每天更換3～5次, 同時(shí)指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食營(yíng)養(yǎng), 補(bǔ)充蛋白, 維持血中蛋白的濃度, 觀察滲出液的性質(zhì)、顏色、量, 觀察導(dǎo)管是否脫出, 用注射器抽回血,以證實(shí)導(dǎo)管在血管內(nèi), 經(jīng)上述方法處理后3～5 d后無滲出的可繼續(xù)使用, 繼續(xù)有滲出的應(yīng)立即拔管。本組患者經(jīng)過上述方法處理后滲出減少至干燥, 未有因滲液而拔管者。

2.8 鎖穿后出現(xiàn)感染的護(hù)理 置管成功后24 h局部換藥一次, 以后間隔一天換藥一次并保持敷料潔干燥。每周更換正壓接頭1～2次。為鎖穿患者做任何處置前要徹底清潔雙手。

本組患者有3例發(fā)生Ⅱ度感染的病例, 11例發(fā)生Ⅰ度感染的病例。當(dāng)穿刺處出現(xiàn)Ⅰ～Ⅱ度改變時(shí)用安爾碘消毒后將75%的酒精滴在美敷上覆蓋, 以酒精不滴為宜, 每日更換1～2次, 癥狀可緩解, 不必拔管；如為Ⅲ度改變時(shí)應(yīng)立即查明原因, 通知醫(yī)生, 并給予處置, 癥狀不緩解的就要拔管。

2.9 健康教育 化療間歇期要向患者及家屬說明導(dǎo)管維護(hù)的注意事項(xiàng)。要按時(shí)回醫(yī)院換藥。洗澡時(shí)用清潔的保鮮膜覆蓋穿刺處及可來福接頭, 洗澡后立即換藥。觀察導(dǎo)管外露長(zhǎng)度, 防止內(nèi)入及脫出。

3 小結(jié)

鎖穿置管前要評(píng)估患者病情及頸部血管情況以提高穿刺成功率；嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作, 并做好患者及家屬的衛(wèi)生宣教, 降低導(dǎo)管相關(guān)性感染的發(fā)生率。

［1］ 湖南醫(yī)科大學(xué)．醫(yī)學(xué)臨床“三基”訓(xùn)練護(hù)士分冊(cè). 第3版．長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社, 2009: 9．

［2］ Hoffer EK, Borsa J, Santulli P, et al. Prospective randomized comparison of valved versus nonvalved peripherally inserted central vein catheters. Am J Roentgenol, 1999, 173(5):1393-1398.