劉 翔 余 清

江蘇省南京市秦淮醫(yī)院，江蘇 南京 210006

老年糖尿病無(wú)癥狀低血糖的臨床分析

劉 翔 余 清

江蘇省南京市秦淮醫(yī)院，江蘇 南京 210006

目的：探討老年糖尿病無(wú)癥狀低血糖的誘因及影響因素。方法：對(duì)2010年1月至2012年12月有低血糖記錄的36例65歲以上無(wú)癥狀低血糖患者的臨床資料進(jìn)行分析。結(jié)果：無(wú)癥狀低血糖的誘發(fā)因素與患者的年齡、糖尿病病程、胰島B細(xì)胞功能受損的程度、飲食運(yùn)動(dòng)規(guī)律紊亂以及使用中長(zhǎng)效磺脲類降糖藥及胰島素有關(guān)。結(jié)論：胰島B細(xì)胞功能嚴(yán)重受損、糖尿病導(dǎo)致的自主神經(jīng)的神經(jīng)病變、反復(fù)的低血糖發(fā)作使升血糖調(diào)節(jié)障礙，中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)反應(yīng)缺陷致低血糖癥狀閾值下調(diào)等可能是老年低血糖發(fā)生時(shí)無(wú)癥狀的原因。

老年糖尿??；無(wú)癥狀低血糖

低血糖癥是糖尿病治療中常見的急癥之一，特別是糖尿病患者在血糖控制達(dá)標(biāo)的治療過(guò)程中更容易發(fā)生。老年糖尿病并發(fā)低血糖癥的臨床表現(xiàn)比較復(fù)雜，尤其是無(wú)癥狀低血糖的發(fā)生，容易導(dǎo)致漏診誤診，如不及時(shí)處理，可造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命。為了探討老年糖尿病患者無(wú)癥狀低血糖的易發(fā)因素，我們對(duì)近3年來(lái)65歲以上的糖尿病患者在臨床治療中有低血糖記錄的資料進(jìn)行了回顧，發(fā)現(xiàn)有36例屬于無(wú)癥狀低血糖，對(duì)這部分患者的資料我們做了更進(jìn)一步分析和探討。

1 臨床資料

1.1 一般資料 36例糖尿病患者均符合1999年WHO糖尿病診斷及分型標(biāo)準(zhǔn)，其中1型糖尿病7例，年齡在65～70歲，男性3例，女性4例；2型糖尿病29例，年齡在65～82歲，男性13例。女性16例，合并冠心病7例，高血壓12例，糖尿病腎病6例。糖尿病病程均在5年以上。

1.2 用藥情況 睡前中效胰島素加餐前短效胰島素4例，中效胰島素日用量12～23單位，短效胰島素日用量18～24單位。日兩次皮下注射預(yù)混胰島素或預(yù)混胰島素類似物16例，日用量＜30單位1例，30～40單位10例，＞40單位5例。口服磺脲類藥16例，其中消渴丸 （格列本脲7.5～10mg／日）3例、格列吡嗪（15mg～20mg／日）6例，格列美脲（4～6mg／日）4例、格列齊特（160mg／日）3例。其中有7例加用二甲雙胍（750～1000mg／日），3例又合用了阿卡波糖（50～150mg／日）。

1.3 低血糖情況 無(wú)癥狀低血糖的診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2005年美國(guó)糖尿病學(xué)會(huì) （ADA）低血糖工作組制定的標(biāo)準(zhǔn)，血糖診斷值≤3.9mmol／l。使用德國(guó)拜耳公司的拜安捷血糖儀檢測(cè)手指末梢血糖。36例患者無(wú)低血糖癥狀，均為在醫(yī)院檢測(cè)血糖時(shí)隨機(jī)發(fā)現(xiàn)的，所測(cè)低血糖的值為1.8～3.5mmol／l。發(fā)現(xiàn)低血糖的時(shí)間分別為2～3點(diǎn)7例，6～7點(diǎn)2例，10～11點(diǎn)5例，16～17點(diǎn)12例，22～23點(diǎn)10例。發(fā)現(xiàn)低血糖后的處理：除了2例反應(yīng)較遲鈍者即給予50%葡萄糖液60毫升口服外，其余的均囑進(jìn)食碳水化合物，并于食后30分、2小時(shí)、4小時(shí)復(fù)測(cè)血糖及第二、第三日復(fù)測(cè)多點(diǎn)血糖，并及時(shí)調(diào)整降糖藥物的劑量。

2 誘發(fā)因素

2.1 藥物因素 口服降糖藥的患者使用的均以中長(zhǎng)效磺脲類為主，易造成藥物在體內(nèi)蓄積。如格列本脲的半衰期在10～16小時(shí)（消渴丸每10粒含格列本脲2.5mg），格列奇特半衰期10～12小時(shí)，格列美脲的半衰期為5～8小時(shí)，格列吡嗪的半衰期2～4小時(shí)。使用胰島素的患者胰島素日用量多在30單位以上，部分患者血糖監(jiān)測(cè)間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，超過(guò)一個(gè)月，藥物劑量調(diào)整不及時(shí)。

2.2 年齡及病程 36例糖尿病患者的年齡均≥65歲。糖尿病病程較長(zhǎng)，在5～18年。

2.3 飲食及運(yùn)動(dòng) 5例患者因發(fā)熱或胃腸道不適等各種原因進(jìn)食量較平時(shí)減少，3例患者飲食控制過(guò)嚴(yán)，6例患者在餐后運(yùn)動(dòng)量加大或運(yùn)動(dòng)時(shí)間較平時(shí)延長(zhǎng)。

3 討論

2005年，ADA按癥狀及嚴(yán)重程度將低血糖分為以下類型：①嚴(yán)重低血糖；②癥狀性低血糖；③無(wú)癥狀性低血糖；④可疑癥狀性低血糖；⑤相對(duì)低血糖。無(wú)癥狀低血糖也就是測(cè)得血糖的值≤3.9mmol／L，但臨床無(wú)明顯的低血糖癥狀［1］。與癥狀性低血糖相比，無(wú)癥狀低血糖的危害更大。糖尿病無(wú)癥狀低血糖發(fā)生的原因可能與下列因素有關(guān)：①胰島素分泌嚴(yán)重障礙致內(nèi)源性胰島素缺乏，此類患者在接受胰島素治療的情況下，外源性胰島素不受血糖下降的調(diào)節(jié)，而是以固定的模式吸收，因此在血糖水平下降時(shí)胰島素并沒(méi)有明顯下降；②糖尿病導(dǎo)致的神經(jīng)病變使交感神經(jīng)對(duì)兒茶酚胺等物質(zhì)不敏感；③反復(fù)的低血糖發(fā)作使升血糖調(diào)節(jié)障礙，中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng) （交感神經(jīng)及腎上腺髓質(zhì)）反應(yīng)缺陷致低血糖癥狀閾值下調(diào)［2、3］；④老年患者普遍存在器官老化和退行性改變，通常伴有不同程度的心肝腎功能衰退，特別是存在糖尿病腎病的情況下，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，可促使口服降糖藥及胰島素排泄減慢，半衰期較長(zhǎng)的降糖藥更易蓄積［4］。從以上低血糖臨床資料可以看出65歲以上的老年糖尿病患者對(duì)低血糖的反應(yīng)下降，隨著糖尿病病程的延長(zhǎng)及胰島功能的缺陷，這類患者存在著更明顯的血糖反向調(diào)節(jié)障礙和β受體興奮性下降，中樞神經(jīng)介導(dǎo)的交感神經(jīng)腎上腺系統(tǒng)對(duì)低血糖刺激的反應(yīng)缺陷，在反復(fù)的低血糖后，可引起低血糖閾值下調(diào)，因此在糖尿病的治療中更易發(fā)生無(wú)癥狀低血糖。

由于無(wú)癥狀低血糖極其隱蔽，易發(fā)展成為嚴(yán)重低血糖，甚至誘發(fā)惡性心腦血管事件。因此，臨床上要加強(qiáng)對(duì)老年糖尿病患者防治低血糖的教育，強(qiáng)調(diào)經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖的重要性，特別是對(duì)睡前和三餐前各時(shí)段血糖的監(jiān)測(cè)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正無(wú)癥狀低血糖。對(duì)老年患者還應(yīng)盡量避免使用半衰期長(zhǎng)的磺脲類降糖藥，在降糖達(dá)標(biāo)方面須注意個(gè)體化，血糖控制不宜過(guò)嚴(yán)，降糖速度不宜過(guò)快。要平衡藥物、飲食和運(yùn)動(dòng)三者之間的關(guān)系，生活規(guī)律，按時(shí)定量進(jìn)食，運(yùn)動(dòng)量相對(duì)恒定，不隨便增加藥量，每次用胰島素均應(yīng)仔細(xì)核對(duì)劑量，隨身攜帶糖果以備急用。在身體不適或突發(fā)其他疾病時(shí)一定要及時(shí)就診，應(yīng)在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整用藥，避免不良事件的發(fā)生。

［1］American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia.Defining and reporting hypoglycemia in diabetes〔J〕.Diabetes Care，2005，28：1245.-

［2］Segel SA，Paramore DS，Cryer PE.Hypoglycemia－associated autonomic failure in advanced type 2 diabetes.Diabetes，2002，51：724－733.

［3］羅國(guó)春，閻德文.糖尿病與無(wú)癥狀低血糖 〔J〕.國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2006，26（6）：397－398.

［4］陳靜，郭玉紅，付長(zhǎng)海等.老年2型糖尿病并發(fā)低血糖68例臨床分析〔J〕.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（12）：687－688.

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