汪金麗 劉銘紅

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)為血液透析患者建立血管通道，安全有效，是慢性腎功能衰竭患者維持其透析效果的較好方法。對(duì)本院2011年1月至2012年1月15例患者行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)，可以在短時(shí)間內(nèi)建立起來，具有血流量充分、適用于老年病及血管條件不佳而造瘺困難或瘺管阻塞患者、手術(shù)方法簡單易行、安全、不破壞血管可反復(fù)使用等特點(diǎn)?，F(xiàn)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2011年1月至2012年1月15例頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的血液透析患者，其中男性5例，女性10例，年齡54～72歲，其中6例患者為慢性腎小球腎炎，4例患者為糖尿病腎病，2例患者為急性腎衰竭，2例患者為高血壓腎病，1例患者為梗阻性腎病。

1.2 置管術(shù)的方法 嚴(yán)格掌握插管適應(yīng)證與禁忌證，做好術(shù)前評(píng)估［1］，患者去枕平臥，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，頭部盡量轉(zhuǎn)向左側(cè)，以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭鎖骨構(gòu)成三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，在無菌操作下先行局麻，用5 ml注射器連接16手套管針，對(duì)著同例乳頭方向與皮膚呈45°向后稍向外方向緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽回血。刺入靜脈后見回血后從套管針內(nèi)插入引導(dǎo)鋼絲，拔出套管針;擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚及皮下組織，插入雙腔管，拔出鋼絲導(dǎo)管，用裝有肝素鹽水的注射器抽吸，檢查是否通暢，夾緊管夾，套好管帽，縫線固定好皮下雙腔管端于適當(dāng)位置，并經(jīng)碘伏消毒穿刺點(diǎn)后覆蓋無菌紗布用外科保護(hù)膜固定。

2 護(hù)理

2.1 置管術(shù)的術(shù)前護(hù)理 術(shù)前介紹插管的重要性，告知患者行頸內(nèi)靜脈置管術(shù)的主要方法和患者的配合方法，消除患者緊張情緒、焦慮不安心理，耐心解釋患者疑問，及時(shí)解答處理。用通俗易懂的語言告知患者置管術(shù)成功的病例，做好健康宣教。

2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)中密切觀察生命體征的變化，測量脈搏，呼吸，觀察呼吸是否改變，有無發(fā)熱等，術(shù)中觀察患者心理變化，安慰患者，不要緊張，詢問患者的感受，囑患者放松，語言安撫，使患者情況穩(wěn)定，術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，置管術(shù)結(jié)束后，為患者覆蓋無菌紗布。

2.3 術(shù)后護(hù)理 頸內(nèi)靜脈置管術(shù)是血液透析的血管通路，血管通路為血液透析患的生命線，因此護(hù)士應(yīng)該具有認(rèn)真工作態(tài)度，高度的責(zé)任感。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，加強(qiáng)健康教育，置管期間要保持局部干燥，清潔，做好個(gè)人衛(wèi)生，注意血液透析患者頸內(nèi)靜脈置管不能進(jìn)行抽血、輸液、輸血等。手術(shù)后為患者定時(shí)換藥，透析開始前用碘酒對(duì)肝素帽進(jìn)行消毒，常規(guī)消毒導(dǎo)管周圍皮膚，更換敷料，若局部有紅腫，在局部用抗生素軟膏，如白多邦。防止感染，用碘酒消毒動(dòng)、靜脈管內(nèi)外部分，用5 ml注射器抽動(dòng)、靜脈管的肝素鹽水及血栓棄去。在無菌操作下與透析管路連接行血液透析，血流量好，在透析結(jié)束后，用20 ml注射器抽0.9%氯化鈉10 ml溶液，快速?zèng)_動(dòng)、靜脈管的血液，再用肝素4 ml溶解尿激酯10萬單位封管，靜脈端1.4 ml，動(dòng)脈端1.3 ml，通常48～72 h不血液凝固［2］，夾閉留置導(dǎo)管后擰緊肝素帽，備下次透析。

2.4 透析后護(hù)理 透析結(jié)束后，置管導(dǎo)管口用碘酒消毒后用無菌敷料包裹，并妥善固定，告知患者頸內(nèi)靜脈置管處避免潮濕，不能洗澡，每日測量體溫，有發(fā)熱反應(yīng)可通知醫(yī)生，應(yīng)用抗生素。透析間隔2 d以上要重新封管，置管處傷口要每天換藥，換藥前先檢查導(dǎo)管是否完好，縫針是否脫落，局部有無滲血、紅腫、滲液等，嚴(yán)格無菌技術(shù)操作，預(yù)防感染。

3 結(jié)果

對(duì)15例頸內(nèi)靜脈置管術(shù)患者血液透析效果好，插管均一次成功，血流量好，患者治療期間有3例發(fā)生感染，1例發(fā)生官腔狹窄，重新更換導(dǎo)管，患者留置時(shí)間1～4年。

4 討論

頸內(nèi)靜脈置管術(shù)為臨床血液透析的首選。為患者正確的宣教，告知患者睡眠時(shí)采取平臥位，減少頭部活動(dòng)，避免壓迫、彎折、牽拉、弄臟、弄濕導(dǎo)管等情況。預(yù)防感染，血液透析過程中嚴(yán)格無菌操作，每次更換敷料時(shí)用百多邦藥膏涂于置管穿刺處，注意置管皮膚出口處有無紅腫及膿性分泌物，一旦出現(xiàn)感染，給予有效抗生素治療。導(dǎo)管腔狹窄時(shí)導(dǎo)管回抽不出血液或血流不暢?？捎媚蚣っ?0萬U加生理鹽水4 ml稀釋，注入導(dǎo)管保留15～30 min后抽出，獲得溶栓成功［3］。透析結(jié)束后覆蓋無菌紗布或無菌手術(shù)薄膜，定期局部換藥［4］。防止導(dǎo)管脫落，囑患者穿脫衣服時(shí)動(dòng)作輕柔，睡眠時(shí)盡量平臥位，避免過度活動(dòng)，頸內(nèi)靜脈置管術(shù)操作安全，血流量好，從而保證血液透析的效果，有效提高患者的生存質(zhì)量，延長生命。

［1］陳香美.血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:27.

［2］王質(zhì)剛.中心靜脈留置導(dǎo)管在血液凈化中的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，2002，11(4):351.

［3］葉朝陽.永久性與臨時(shí)性雙腔留置導(dǎo)管在血液患者的應(yīng)用.腎臟病與透析腎移植雜志，2000，9(6):516.

［4］張建林.血液患者深靜脈導(dǎo)管行血液透析的臨床比較.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2004，20(9):1067.