吳昱旻

（海城市中心醫(yī)院內(nèi)二科，遼寧 海城 114200）

舒張性心力衰竭的診治體會(huì)

吳昱旻

（海城市中心醫(yī)院內(nèi)二科，遼寧 海城 114200）

舒張性心力衰竭；診治

舒張性心力衰竭（diastolic heart failure，DHF）指的是在左心室收縮功能正常的情況下，由于心臟主動(dòng)松弛受損，被動(dòng)充盈或擴(kuò)張能力下降，從而使心室松弛性和順應(yīng)性減低，左心室充盈減少和充盈壓升高而導(dǎo)致的肺循環(huán)或體循環(huán)淤血的一組臨床綜合征。在實(shí)際臨床工作中，常常遇到舒張性心力衰竭（DHF）的患者，大約占全部心力衰竭的30%?～50%，舒張性心力衰竭（DHF）在發(fā)病機(jī)制，臨床特征及治療等方面都有別于收縮性心力衰竭（SHF）。本文結(jié)合我院2007年2月至2010年12月在臨床工作中收治的128例舒張性心力衰竭（DHF）患者，現(xiàn)將診治體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1 一般資料

128例舒張性心力衰竭（DHF）患者中女性77例，男性51例，女性多于男性。年齡在60歲以下18例，60～70歲47例，年齡在70歲以上的63例，高齡患者多見(jiàn)。其中患有高血壓48例，冠心病32例，糖尿病43例，心肌病5例。

1.2 臨床表現(xiàn)

心慌，氣短62例，咳嗽咳痰82例，勞累性呼吸困難98例，陣發(fā)性夜間呼吸困難89例，肺部濕啰音76例。雙下肢水腫45例。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

①臨床上存在可導(dǎo)致左心室舒張功能障礙的心血管疾??；②有氣短、呼吸困難等左心衰竭臨床癥狀；③體檢肺部濕啰音，X線檢查顯示肺淤血表現(xiàn)；④左室收縮功能正?；蜉p度降低，左心室不大或稍大，LVEF＞50%。

1.4 治療

雖然舒張性心力衰竭（DHF）與收縮性心力衰竭（SHF）臨床表現(xiàn)相似，但治療與用藥有所不同。

1.4.1 針對(duì)基礎(chǔ)疾病的治療

高血壓、高脂血癥、冠心病、糖尿病、心肌病等是舒張性心力衰竭（DHF）常見(jiàn)疾病，因此積極治療這些基礎(chǔ)疾病，對(duì)防治和改善舒張性心力衰竭（DHF）有重要意義。

1.4.2 緩解臨床癥狀的治療

①利尿劑：在急性舒張性心力衰竭時(shí)應(yīng)用袢利尿劑，以迅速減輕臨床癥狀，如呋塞米（速尿）20～40mg靜脈注射；對(duì)于慢性舒張性心力衰竭應(yīng)用有效的較低劑量的利尿劑治療，應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，逐漸調(diào)整利尿劑的劑量，如呋塞米（速尿）20mg，1日1次或1日2次口服，螺內(nèi)酯（安體舒通）20mg，1日1次口服，一旦臨床癥狀消失，就可停藥。這是與收縮性心力衰竭（SHF）治療不同之處。②硝酸酯類藥物：應(yīng)小劑量應(yīng)用，選擇對(duì)血壓影響較小的長(zhǎng)效劑型。③β受體阻滯劑：是治療舒張性心力衰竭（DHF）常用藥物，如阿替洛爾12.5～100mg/d，或美托洛爾25～100mg/d，應(yīng)從小劑量用起，于短期內(nèi)加量到中高劑量，藥物最大耐受劑量以靜息時(shí)心室率控制在60 ～70次/分為宜。這與治療收縮性心力衰竭時(shí)用法截然不同。

1.4.3 調(diào)節(jié)心臟功能改善心肌松弛與順應(yīng)性

①單用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）均可治療舒張性心力衰竭（DHF）。②鈣通道阻滯劑（CCB）：非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑是舒張性心力衰竭（DHF）治療的主要藥物之一，尤其適用于房撲或房顫伴快速心室率的舒張性心力衰竭（DHF）患者，如維拉帕米120～360mg/d，或地爾硫卓120～540mg/d。而二氫吡啶類鈣通道阻滯劑卻禁用于DHF治療。由于鈣通道阻滯劑（CCB）有負(fù)性肌力作用，故不可用于收縮性心力衰竭（SHF）治療，這也是二者治療的不同之處。③洋地黃制劑：在單純舒張性心力衰竭（DHF）時(shí)不主張應(yīng)用洋地黃制劑。④醛固酮受體拮抗劑：在單純舒張性心力衰竭（DHF）治療上醛固酮受體拮抗劑的特殊作用未肯定。

2 討 論

2.1 舒張性心力衰竭（DHF）發(fā)病機(jī)制

凡引起左心室心肌能量利用障礙的因素如心肌缺血缺氧、高血壓、冠心病、糖尿病及心肌病等均能導(dǎo)致左心室主動(dòng)弛緩功能障礙[1,2]。由于心肌的舒緩功能障礙及（或）心室僵硬度的增加，妨礙心室在舒張期血液的充盈，使左心室內(nèi)壓力下降緩慢，左心室于壓力較高情況下開(kāi)始充盈，使早期心室充盈過(guò)程變慢，舒張?jiān)缙诔溆陆?，致左心室舒張末期容積正常，左心室舒張末壓力升高。機(jī)體為保證正常心排出量，代償性加強(qiáng)心房收縮力，以增加心房收縮期充盈量，致左房壓力升高，心房擴(kuò)張。當(dāng)心房失代償時(shí)，心室所需充盈量只能依靠增高心房壓力來(lái)實(shí)現(xiàn)，當(dāng)心房壓力＞20mmHg時(shí)可逆行傳導(dǎo)至肺血管系統(tǒng)，引起肺淤血；當(dāng)心房壓力＞30mmHg時(shí)可引起肺水腫等急性左心衰竭臨床表現(xiàn)。

2.2 舒張性心力衰竭（DHF）與收縮性心力衰竭（SHF）由于其發(fā)病機(jī)制不同，因此治療與用藥機(jī)制有所不同：①在利尿劑方面，是通過(guò)減少血容量，減輕肺淤血，來(lái)緩解呼吸困難等臨床癥狀。必須注意DHF者是前負(fù)荷依賴的，常需要較高的左室充盈壓來(lái)維持心排血量，左室舒張末壓力的較小改變均可導(dǎo)致左室搏出量的變化。利尿劑對(duì)容量改變較敏感，因此臨床應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始應(yīng)用，并依臨床情況逐漸調(diào)整劑量，要注意避免因劑量過(guò)大而引起的低血壓、乏力等征象。一旦臨床癥狀消失就可停藥，因長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑可引起神經(jīng)-激素活性增加，腎素活性增加，反可使DHF惡化。這是與收縮性心力衰竭治療不同之處。②硝酸酯類藥物是通過(guò)減少心臟前負(fù)荷達(dá)到減輕肺淤血目的，為避免左室舒張末壓力下降過(guò)大，也應(yīng)小劑量應(yīng)用，依病情變化逐漸調(diào)整其劑量，可選擇對(duì)血壓影響較小長(zhǎng)效硝酸酯類藥物。③在應(yīng)用β受體阻滯劑方面，降低過(guò)快心室率是治療DHF的重要治療措施，雖然β受體阻滯劑均可用于舒張性心力衰竭及收縮性心力衰竭的治療，但應(yīng)用目的、用藥機(jī)制及用藥方法是不一樣的。在DHF時(shí)，為降低心室率可將β受體阻滯劑從小劑量起于短期內(nèi)增加到中高劑量，藥物最大耐受劑量以靜息時(shí)心室率控制在60～70次/分為宜。與之截然不同，收縮性心力衰竭時(shí)主要作用是改善心肌收縮力和左室重構(gòu)，應(yīng)從小劑量開(kāi)始，每2～3周視臨床情況逐漸增加其劑量直至達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。④鈣通道阻滯劑（CCB）由于有負(fù)性肌力作用，故不用于收縮性心力衰竭治療，但其卻是舒張性心力衰竭（DHF）治療的主要藥物。非二氫吡啶類CCB可減慢心率，延長(zhǎng)舒張期，增加左室充盈，提高舒張性心力衰竭（DHF）患者的運(yùn)動(dòng)耐量，改善舒張功能，尤其適用于房撲或房顫伴快速心室率的舒張性心力衰竭（DHF）患者。但二氫吡啶類CCB可反射性引起心動(dòng)過(guò)速，故禁用于DHF治療。⑤由于洋地黃制劑增加心肌收縮力，增加心肌耗氧量，增加左室僵硬硬度，從而加重DHF，故不主張應(yīng)用洋地黃制劑。⑥醛固酮受體拮抗劑具有抗心肌纖維化和逆轉(zhuǎn)心室肥厚作用，在治療收縮性心力衰竭（SHF）時(shí)可有效降低患者病死率及再住院率。但在單純舒張性心力衰竭（DHF）治療上醛固酮受體拮抗劑的特殊作用未肯定。

總之，在臨床工作中舒張性心力衰竭（DHF）是常見(jiàn)疾病，一些心臟疾病如高血壓、冠心病、心肌病等當(dāng)發(fā)生心力衰竭時(shí)，常常先發(fā)生舒張性心力衰竭（DHF），而后發(fā)生收縮性心力衰竭（SHF）或混合性心力衰竭，約30%?～50%的心力衰竭是以單純性舒張性心力衰竭（DHF）形式存在。舒張性心力衰竭（DHF）的診治越來(lái)越受到臨床醫(yī)師的重視，因此正確認(rèn)識(shí)舒張性心力衰竭（DHF）的發(fā)病機(jī)制、臨床特征及用藥機(jī)制、治療方法，對(duì)臨床醫(yī)師的實(shí)際工作有著重要的意義。

[1]趙水平.心血管病診療指南解讀[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.

[2]張健.舒張性心力衰竭的治療[A].楊躍進(jìn).阜外心血管內(nèi)科手冊(cè)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006.

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