文平安

（山西省文水縣鳳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，032100）

80例闌尾炎術后并發(fā)腸粘連的臨床觀察和治療

文平安

（山西省文水縣鳳城鎮(zhèn)衛(wèi)生院，032100）

闌尾炎為普外科常見的疾病，分為急性和慢性。急性闌尾炎最為常見，居各種急腹癥之首位，其病因多由闌尾腔梗阻、胃腸道疾病影響、細菌入侵等所致。闌尾屬盲管器官，腔細長，開口小，系膜短，容易彎曲扭轉?；蛞蚴澄餁堅?、糞石、異物、蛔蟲等而阻塞，闌尾梗阻后，使闌尾炎癥加劇，局部組織缺血壞死。胃腸道炎癥、腸胃功能紊亂等可直接波及闌尾，或引起闌尾管壁肌肉痙攣，使闌尾充血、水腫及血運障礙而引起炎癥。闌尾腔內(nèi)平時有細菌存在，當闌尾阻塞，抵抗力低下時，致病菌可趁機侵襲，引起急性炎癥。闌尾周圍膿腫的發(fā)炎闌尾被大網(wǎng)膜及周圍組織粘連包裹，形成炎性包塊。慢性闌尾炎多因未及時治療或治療不當轉化而來。闌尾炎的治療有手術治療和保守治療，目前仍以手術治療為主。手術治療中，術后引起的并發(fā)癥有腸粘連、闌尾殘端炎、腸梗阻、腹腔炎、切口感染、切口疝、竇通形式等等。闌尾炎術后的腸粘連是臨床常見的并發(fā)癥，如何治療腸粘連是我們近五年來觀察和治療的重點。

腸粘連是由于各種原因引起的腸管與腸管之間、腸管與腹膜之間、腸管與腹腔內(nèi)臟器之間發(fā)生的不正常粘連。粘連的特征有膜狀粘連和索帶狀粘連，本質是纖維蛋白性粘連和纖維性粘連兩個類型。腸粘連的診斷：①有腹部手術史；②經(jīng)常腹痛、腹脹；③大便不規(guī)則或出現(xiàn)過腸梗阻。排除其他疾病的可能，只要三點同時存在，可診斷為腸粘連。術后出現(xiàn)持續(xù)性腹脹，有可能是腸粘連的反應，還可能伴有腸蠕動波在腹部局限性出現(xiàn)，腸鳴音活躍及亢進等征象?；颊哂械男g后1～2周內(nèi)覺得腹部有陣發(fā)性隱痛或不適。腸粘連的嚴重程度與每個人對腹膜或腸管、漿膜的損傷反應的敏感性有關。重者可經(jīng)常伴有腹痛、腹脹、排氣不暢、噯氣、惡心、食欲不振、大便干燥、便秘、腹內(nèi)有氣塊亂竄，甚至引發(fā)機械性腸梗阻。

我們通過近五年來（2007～2012年）闌尾術后并發(fā)腸粘連的80例患者進行觀察和治療，取得較滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

80例患者均為闌尾術后腸粘連的患者，經(jīng)過對患者進行詳細的詢問病史和體格檢查及輔助檢查，排除其他疾病的可能。根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)：術后出現(xiàn)腹痛、腹脹、胃腸功能紊亂、大便形狀改變，有的患者伴有惡心、嘔吐、便秘、消瘦等癥狀。切口附近及其周圍有壓痛的患者居多，因上述癥狀而就診。年齡最大的75歲，最小的5歲，5～18歲15例，19～50歲46例，51～75歲19例。術后發(fā)生腸粘連的病史最短的1周，最長的12年；男性42例，女性32例。闌尾炎的術前種類：單純性闌尾炎3例，化膿性闌尾炎15例，壞疽性闌尾炎13例，穿孔性闌尾炎21例，闌尾周圍膿腫28例。通過以上病例可知各種類型的闌尾炎均可發(fā)生術后腸粘連，單純性闌尾炎術后并發(fā)腸粘連最少，穿孔性闌尾炎及闌尾周圍膿腫術后并發(fā)腸粘連最多見，這與腹腔內(nèi)炎性因子的致病關系密切，且男性多于女性患者。

治療方法

我們把80例患者分為A、B兩組，A組40例患者，B組40例患者，基本情況兩組相似。

A組采用一般的對癥治療，抗菌消炎以青霉素類、頭孢類、厭氧菌類抗生素進行抗菌消炎，同時采用解痙鎮(zhèn)痛，局部外敷50%硫酸鎂水溶液，以及按摩、針灸足三里等穴，理療，飲食控制。有嘔吐的患者采用胃腸減壓，補充液體，維持電解質平衡，便秘患者采用灌腸治療的方法，有26位患者疼痛減輕，癥狀改善，經(jīng)過1～3個療程的治療獲得痊愈，有效率65%。

B組患者除采用A組的一般治療方法外，我們常規(guī)應用復方丹參制劑進行口服或靜滴，另加中藥內(nèi)服和外敷。并結合中藥灌腸，獲得明顯效果。40例患者有37例患者獲得治愈，有效率92.5%。

對于A、B兩組患者，在治療中或經(jīng)過治療后癥狀仍不改善的患者或未經(jīng)治療已發(fā)現(xiàn)有下列情況的術后闌尾炎并發(fā)腸粘連的患者，我們采用手術治療：①腹痛發(fā)作急驟，程度重，持續(xù)性陣發(fā)性加??；②嘔吐物或排泄物為血性物或腹穿抽出血性液體；③病情發(fā)作迅速，早期出現(xiàn)休克，抗休克治療后不改善；④有明顯腹膜刺激征，叩診呈移動性濁音；⑤腹部不對稱，局部有固定壓痛或出現(xiàn)不對稱腫塊；⑥經(jīng)保守治療癥狀體征無明顯改變；⑦腹部X線檢查發(fā)現(xiàn)孤立、脹大的腸袢。根據(jù)患者的具體病情采用粘連松懈術、懸吊術等等，一般采用剖腹探查切口，進行手術治療。

B組患者的具體治療方法如下：對于不同病情的患者采用辨證施治的辦法，以黃芪建中湯、薏苡附子敗醬散、大黃牡丹皮湯、大承氣湯為主進行治療，并結合我院自制的外敷中藥。具體如下：

黃芪建中湯：藥物組成：白芍18g，桂枝9g，炙甘草6g，生姜10g，大棗4枚，飴糖30g，黃芪9g。主要功用：虛勞里急諸不足，腹中時痛，喜溫喜按，不思飲食，自汗心悸，虛煩不眠，面色蒼白無華。對于腸粘連腹痛遷延日久，正氣虛衰，腸胃失調(diào)的患者加減治療，10日為1個療程，每日1劑，水煎服。

薏苡附子敗醬散：藥物組成：薏苡仁30g，制附子6g（先煎30min），敗醬草15g。主要是針對化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、闌尾周圍膿腫的闌尾炎術后患者；對單純性闌尾切除術后、高度懷疑腸腔及腹腔內(nèi)有炎癥引起的腸粘連患者。該方具有利濕排膿、促進炎癥吸收作用使粘連松懈，膿排腫消，疾病消除。每日1劑，水煎服，每日2次，10劑為1個療程。

大黃牡丹皮湯：藥物組成：大黃18g（后下），牡丹皮9g，桃仁12g，冬瓜子30g，芒硝9g（后下）。功用：瀉熱破瘀，散結消腫，主治腸癰初起，少腹腫痞，按之即痛，舌苔薄膩而黃。主要是針對腹痛時間較短，實證比較明顯并伴有便秘、腹脹、發(fā)熱的患者。該方苦寒瀉下，清熱除濕，瀉熱破瘀，散結消腫，使?jié)駸狃鼋Y從瀉下祛除，氣血凝滯的結聚經(jīng)破血而癰腫消散，使粘連緩解，疼痛減輕。一般每日1劑，每天2次服，10日為1個療程。

大承氣湯：藥物組成：大黃12g（后下），厚樸15g，枳實12g，芒硝9g（后下）。主治大便不通，腹痛拒按的里熱實證，主要是針對腸粘連合并有腸梗阻的患者。對于體虛病久、梗阻嚴重的患者不宜。使用本方應以心下悶塞堅硬，胸脅脘腹脹痛，腸有燥糞，干結不下及苔黃、脈實為依據(jù)。每日1劑，10日為1個療程。

對于B組的患者，我們采用自己配制的中藥敷劑，給每位患者進行敷貼治療。方藥組成：大黃30g，芒硝30g，小茴香10g，食鹽20g。全部粉碎混合，用醋調(diào)成糊狀，外敷于疼痛最明顯部位，外加紗布覆蓋，膠布固定。每次敷2h，每日1次，10次為1個療程。敷藥前在患部皮膚外敷一層凡士林油膏，防止刺激損傷皮膚?；颊哂盟幒笪匆姴涣挤磻?，耐受性良好，效果顯著。

B組病例，我們還采用灌腸療法，具體配方：大黃10g，牡丹皮10g，蒲公英30g，益母草30g。水煎灌腸，藥液煎2次，濃縮至100ml，分2次保留灌腸。對于患者減輕疼痛，提高療效，縮短療程，效果良好。每晚50ml睡前灌入。臨床觀察采用灌腸療法的患者比單純進行對癥治療、內(nèi)服中藥的患者痊愈時間縮短，臨床癥狀減輕迅速。

另外，我們對于闌尾術后并發(fā)腸粘連，再手術再粘連的患者應用B組的治療辦法同樣有很好的療效。

治療結果

通過A、B兩組病例的觀察和治療，我們可以看到B組的療效明顯優(yōu)于A組患者，中藥對恢復患者的抗病能力及提高免疫力、緩解解除腸粘連、消除患者內(nèi)環(huán)境的毒素刺激、緩解腸道功能的失調(diào)起著積極的治療作用，治愈率提高。

體會

闌尾炎術后并發(fā)腸粘連是闌尾手術常見的并發(fā)癥，如何預防和治療是臨床外科工作的一個重點。預防的重點是術前正確的診斷；術中嚴格規(guī)范的技術操作；術后精心的護理和治療。闌尾炎術后腸粘連重在預防，次在治療。治療過程中對于不同類型腸粘連患者采用不同的中藥內(nèi)服及外敷和灌腸，療效明顯提高，治愈率高，患者痛苦減輕快。在保守治療中，必須仔細觀察，了解病情的發(fā)展變化，如果出現(xiàn)梗阻或其他變化，保守治療無效，應果斷手術治療。這樣才能提高腸粘連的治愈率，減少并發(fā)癥，提高健康水平。

2012-12-04）