蘇永強，劉 斌，董福慧

(中國中醫(yī)科學院望京醫(yī)院，北京 100102)

《黃帝內經》(以下簡稱《內經》)中有無提到人體骨的數量問題，當時的醫(yī)家是如何認識這一問題的，這一認識對于中醫(yī)傷科的影響如何，這種影響對于現(xiàn)代中醫(yī)骨傷科學的發(fā)展有何意義?針對以上的疑問，本文對《內經》中人體骨數量的相關內容進行了回顧并進行了初步分析和探討。

1 《內經》中人體骨的名稱

《內經》全書［1，2］共計出現(xiàn)“骨”字計 397 次，其中《素問》192次，《靈樞》205次，另有骨的專有名詞若干。其中人體骨的名稱較多集中于《素問·氣府論》、《素問·骨空論》、《靈樞·本輸》、《靈樞·經脈》、《靈樞·骨度》，余散在于各篇。

從名稱的含義來看有以下分類:一是人體骨的專有名稱，按首次出現(xiàn)順序為:《素問》“高骨、()、髀、顴骨、骶、絕骨、成骨、髁、)、髂、髎、完骨、枕骨、骸、鼽骨、巨骨、柱骨、髃骨、橫骨、髆、輔骨、髖、銳骨、復骨、脊骨、尻骨、臂骨、股骨、()骨、扁骨、橛骨、缺盆骨、掌束骨、然骨”，《靈樞》“輔骨、腕骨、然骨、跟骨、束骨、京骨、絕骨、胻骨、岐骨、完骨、髃骨、柱骨、髀、骭、核骨、脛骨、銳骨、臂骨、髆、()、膂骨、窮骨、骶、骷骨、骸、顴骨、明堂骨、部骨、杼骨、肘骨、橫骨、高骨、壅骨”;二是泛指人體的骨，多以單個骨字或與其他字組詞出現(xiàn)如筋骨、骨髓、骨肉等;三是出現(xiàn)在相關病名中，如骨痹、骨痿、骨疽等;四是其他骨名，見于《素問·五藏生成》“白如枯骨者死”、《素問·腹中論》“以四烏鲗骨”和《靈樞·歲露論》“風……從西方來，名曰白骨”中3處。

2 《內經》中人體骨的數量

《內經》中并沒有直接提到人體骨的數量，根據條文中提到的骨名(見上文)，在僅考慮名稱文字差異的情況下共有51個。參照現(xiàn)代解剖學人體骨名，《內經》中出現(xiàn)的骨名，一般來說對應部位明確，如“顴骨”、“巨骨”等;但多數對應關系不惟一，有的是一骨兩名，如“骶骨”和“窮骨”、“枕骨”和“完骨”;有的是多骨一名，如“岐骨”、“壅骨;還有的可能是一類骨的統(tǒng)稱，如“柱骨”、“膂骨”等。因此，單從這些骨名中推測《內經》體系中人體骨的數量是不可能的。

盡管《內經》中沒有直接提到人體骨的具體數量，同時也難于間接地根據其記載的骨名進行推算，然而在其他條文的論述中，我們仍是能夠依稀窺測到一些相關的痕跡。如《素問·六節(jié)臟象論》中“計人亦有三百六十五節(jié)”;《素問·調經論》中“人有……三百六十五節(jié)”;《靈樞·邪客》中“歲有三百六十五日，人有三百六十五節(jié)”等。

“節(jié)”，古作“節(jié)”，本義是竹節(jié)，泛指草木枝干間堅實結節(jié)的部分，進而指代由一整體分成的部分、段、區(qū)、片段或章節(jié)。在《內經》中有“五節(jié)”、“六節(jié)”、“十二節(jié)”和“三百六十五節(jié)”之說，其中后二者是明確的關于人體結構的敘述。“節(jié)”除單獨出現(xiàn)外，還參與組成“關節(jié)”和“骨節(jié)”兩詞，其與“骨”的密切關系是顯而易見的。因此，《內經》雖未直接說明人體骨的數量，但是卻給出了人體節(jié)數字——365。

3 《內經》觀點對后世的影響

由于歷史上的種種原因，留存至今而又見聞于世的傷科專著僅有10余本［3］。這些專著中多數記載的是各種理傷的方法和藥劑，而對于有關人體骨節(jié)數字的基礎理論則很少涉及。因此我們采用傷科專著與歷代經典醫(yī)著結合的方法對其進行了初步查閱篩選，共得到以下相關條文。

宋·《圣濟總錄·傷折門》傷折統(tǒng)論中載:“論曰，諸脈從肉，諸筋從骨，骨三百六十有五，聯(lián)續(xù)纏固?！泵鳌ぁ镀諠健ふ蹅T》總論中載文與上同。明·《證治準繩·瘍病·損傷門》跌撲損傷治法中載:“人身總有三百六十五骨節(jié)?！鼻濉ぁ稌r氏家傳正骨術》中載:“骨之枚數，二百有余，兒童時較多，至成人多合而為一?！鼻濉ぁ吨形鞴歉癖嬲分休d:“內經不載骨數，帝曰:人身三百六十五骨節(jié)，不過按周天三百六十五度，與人周身固有之骨仍不相符。西醫(yī)詳核人身骨數，確有二百，統(tǒng)分五大類?！薄秳凵秸墙涷灐?上篇第一章第一節(jié))人體的骨骼中載:“骨骼的總數為365塊，其中包括明硬骨204塊，軟骨64塊，暗硬骨97塊。此外有額外骨30塊(或34、38塊)，不在骨骼總數之內?！?/p>

從以上的檢索結果可以看出，我國歷代傷科醫(yī)家對人體骨數量的認識是基本一致的，并統(tǒng)一于《內經》中的說法，即人有三百六十五節(jié)(或骨)。至明清后，西醫(yī)逐漸傳入我國，從而引發(fā)了廣泛的中西醫(yī)學大辯論，然而傳統(tǒng)的中醫(yī)傷科或正骨科醫(yī)家仍然堅持保留內經的觀點，由此可見《內經》對于后世傷科基礎理論的影響是權威、深遠的。

4 討論

4.1 《內經》中“骨”的范疇與意義

《內經》并沒有直接對骨進行定義，其所論及人體的骨均能在現(xiàn)代解剖學上找到對應的骨性部位(盡管不是一一對應)，因此可以推測《內經》中所提到的骨大致是屬于現(xiàn)代解剖學里骨的范疇。

即使如此，《內經》里集中出現(xiàn)于《素問·氣府論》、《素問·骨空論》、《靈樞·本輸》、《靈樞·經脈》，《靈樞·骨度》等篇的骨的描述，其用意與骨本身的作用并無直接相關，而是在刺灸時用于循經定位的。如《圣濟總錄·針灸門》骨度統(tǒng)論中載:“論曰:凡用針當先明骨節(jié)。骨節(jié)既定，然后分別經絡所在，度以身寸，以明孔穴，為施刺灸，觀病所在?！?/p>

正是由于這一特殊的使用目的，使后世的醫(yī)家更加側重骨的活體觸摸定位，相當于現(xiàn)代解剖學的體表骨性標志。這種認識方法在很大程度上也影響了傷科的理論發(fā)展。從近代的文獻上來看，傳統(tǒng)傷科所說的“骨”已經并不完全等同于現(xiàn)代解剖學運動系統(tǒng)中的骨，而是更多地反映了人體骨在實際觸診狀態(tài)下的復合組織特性，即骨是骨、關節(jié)、關節(jié)囊等包被在筋膜、韌帶、肌肉、肌腱、脂肪、皮膚等組織內呈現(xiàn)出的綜合特征。這種認識方式，從一開始就把骨本身的特征及其與其他組織之間的聯(lián)系有機地結合并共同納入認識體系，從而形成了中醫(yī)對人體結構獨特的視角;這種認識方式，對后世醫(yī)家具有深遠的影響，從而產生了中醫(yī)傷科治療手段的多樣性，同時也保障了其療效的確切性。

4.2 《內經》對人體骨數量的觀點及影響

鑒于《內經》時代的解剖條件和水平，在當時要得出現(xiàn)代意義上的人體骨的數字幾乎是不可能的，但《內經》卻給出了一個具體的365“節(jié)”數。當然，此處的365并不是一個特有的數字，因為《內經》在講“孫絡”、“氣穴”、“穴會”、“絡脈”等時，同樣給出了365的數值。365是一個太陽回歸年的整天數，對此《內經》各篇中多處都有相關的記載。如上所述，凡是對于人體細小結構的記數，均取此值來規(guī)范。從數字365能夠看出，古代天文歷法對于中醫(yī)學術的深刻影響，同時也充分體現(xiàn)了《內經》“天人合一”的思想。

對于這種情況，《圣濟總錄·針灸門》骨度統(tǒng)論中有比較客觀的描述:“然人身骨節(jié)之數，三百六十有五，以應一期之數。骨節(jié)所在……皆有定體，實刺法之先務也，內經具載。但有骨空去處，其骨度之說，徒有其名，未載其法，至于三百六十直數，因亦泯然……今摭自古醫(yī)經，有骨度之數，析骨之論，凡三百六十五骨之法。以此論骨胳，其庶矣。故著于篇，以冠針法之首云?！绷硗馑未姆ㄡt(yī)學著作《洗冤集錄》驗骨篇首亦載“人有三百六十五節(jié)，按一年人有三百六十五日”之論［4］，可與之相佐。

除去具體的數字我們可以發(fā)現(xiàn)，對于人體的認識，中國古代醫(yī)家在《內經》時代就已經形成了一套比較成熟的認知體系。自春秋至明清以來，中醫(yī)傷科關于人體骨數的認識和發(fā)展一直是在這一體系的指導下進行的。《圣濟總錄·針灸門》骨空穴法中詳細地描述了365骨的名稱、位置與結構特點?！镀諠健ぁ芬鄰拇苏f。至清《醫(yī)宗金鑒·正骨心法要旨》雖未提及具體骨數，但是分部論述各骨，尤其是對四肢骨的認識已較宋明時期進步。到近代《劉壽山正骨經驗》所載人體骨總數仍為365塊，但是已分為3類，其中明硬骨204塊，與現(xiàn)代解剖學人體骨數已經相當接近。

4.3 客觀認識中西醫(yī)學骨數量不一致現(xiàn)象

西方醫(yī)學對于人體骨數的認識亦存在一個過程，早期的佛蘭德斯解剖學家和外科大夫Andreas Vesalius于1543年發(fā)表的《人體結構》一書中羅列了人體的骨，總計數量為304塊。在隨后的文章里做了修正，計數為246塊［5］。后來才逐漸確定為現(xiàn)在的206塊，可見西方醫(yī)學對于人體骨數的具體數值，亦存在一個由感性到理性、由模糊到精確的過程。

現(xiàn)代科技的迅猛發(fā)展，使得醫(yī)學工作者得以更加“直觀地看到”人體的骨，但在臨床應用可謂喜憂參半。如對于骨折的治療，20世紀中葉AO學派的興起，以倡導“解剖對位”和“堅強固定”的內固定術廣泛應用，然而伴隨而來的卻是骨折不愈合和解除內固定后再骨折的發(fā)生。這種“副作用”的產生無疑是過于強調骨的外觀形態(tài)，而忽視了與骨密切相關的周圍軟組織重要作用所造成的。

中醫(yī)傷科在長期的歷史發(fā)展中積累了大量的實踐經驗，其獨具特色的醫(yī)學理論更多地產生于來自對活體的正常和病變人體的感知，而非靜止單獨的解剖學概念。從歷代的傷科學著作來看，除保留365這個數字外，近現(xiàn)代中醫(yī)傷科對于人體骨的認識已經有了很大的進步，臨床治療手段和工具更趨于多樣化。因此，如果僅因為365與206數值的不同，就忽略中醫(yī)傷科對于人體的特有認識方法和長期積累的治療方法，那么我們失去的將比得到的更多。

5 結語

翻開歷史的浩瀚長卷，傷科是中醫(yī)藥學中著墨不多但卻光華璀璨的一支。中醫(yī)傷科的傳統(tǒng)治療簡捷高效，至今仍活躍地存在于現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)院的骨科和推拿按摩等臨床科室;以其療法為基礎，借現(xiàn)代生物科技對其進行闡發(fā)的《中國接骨學》——CO(Chinese Osteosynthesis)學派，是較早為西醫(yī)同行認可并接受的學術體系。中醫(yī)傷科理論是在長期的實踐中形成的，同時也將始終指導著我們的臨床實踐活動。對于傳統(tǒng)傷科理論的挖掘和整理，是中醫(yī)骨傷學科發(fā)展的基礎，也是我們的歷史責任，是需要廣大同行長期關注的一項工作。

《內經》是我國現(xiàn)存最早的一部醫(yī)學典籍，是中醫(yī)理論體系的奠基之作。《內經》中的基礎理論一直引領著中醫(yī)學的發(fā)展，至今在臨床各科的實踐中發(fā)揮著重要的指導作用。中醫(yī)骨傷科學是中醫(yī)學體系的重要組成部分，其發(fā)展亦始終受到中醫(yī)學基礎理論的指導，因此深入了解《內經》中與傷科相關條文對于現(xiàn)代中醫(yī)骨傷學科的發(fā)展有著至關重要的指導意義。

［1］林億，等.黃帝內經素問［M］.上海:上海古籍出版社，1994:1-316.

［2］林億，等.靈樞經［M］.上海:上海古籍出版社，1994:317-428.

［3］丁繼華.傷科古文獻的整理研究［J］.中國骨傷，2004，17(1):59-60.

［4］宋慈.洗冤集錄［M］.上海:上?？茖W技術出版社，1981:34.

［5］Ethier C Ross，Simmons Craig A.Introductory Biomechanics:From Cells to Organisms.Cambridge Texts in Biomedical Engineering［M］.Cambridge:Cambridge University Press，2007:380.