劉瑞

非計劃性拔管為插管自行脫落或未經(jīng)醫(yī)務(wù)人員同意而患者將插管自行拔除, 或因醫(yī)護人員操作不當(dāng)引起［1］。重癥監(jiān)護病房中患者因病情較重而在體內(nèi)放置多根導(dǎo)管, 因此容易出現(xiàn)導(dǎo)管的非計劃性拔除, 通常發(fā)生率約為7.5%［2］。一旦非計劃性拔管若未能予以及時的發(fā)現(xiàn), 則嚴重影響患者的搶救、治療及護理效果, 甚至導(dǎo)致患者死亡。因此, 為加強護理人員對非計劃性拔管的了解, 采取積極有效的護理措施,減少非計劃性拔管的發(fā)生病例, 現(xiàn)對河南省駐馬店市中心醫(yī)院ICU2007年4月～2013年4月發(fā)生非計劃拔管的21例患者的臨床資料進行回顧性分析, 并將其發(fā)生原因及護理過程報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 本院近6年來共有397例人工氣道病例,其中21例患者出現(xiàn)非計劃性拔管, 發(fā)生率約為5.29%, 其中男16例, 女5例, 年齡19～82歲, 平均年齡為(39.5±11.3)歲。予以氣管插管時, 15例患者神志清醒, 6例患者淺昏迷。氣管插管至出現(xiàn)非計劃性拔管時間為9 min～27 h, 平均時間為(5.2±1.7)h。

1. 2 方法 21例非計劃性拔管患者中, 16例均予以人工氣道重新建立, 3例予以無創(chuàng)呼吸機治療, 2例患者則成功進行人工氣道撤離, 采用雙腔鼻導(dǎo)管吸氧, 并予以嚴密觀察。

2 結(jié)果

21例患者均經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)和處理, 未出現(xiàn)死亡病例。

3 非計劃性拔管原因分析

3. 1 患者因素 ①高齡患者循環(huán)功能較差, 大腦容易處于缺氧狀態(tài), 且情緒不穩(wěn), 對治療適應(yīng)性差, 因此, 可產(chǎn)生一過性意識混亂而產(chǎn)生拔管行為［3］。②患者因在重癥病房呈現(xiàn)出恐懼、焦慮的情緒, 若加之經(jīng)濟負擔(dān), 則可能使患者產(chǎn)生放棄治療的情緒, 造成自行拔管。③患者因不能耐受人工氣道通氣, 且因被動體位或疼痛難忍, 而產(chǎn)生自行拔管的行為。④重癥患者因無家屬進行陪護, 探視期間, 家屬見患者雙手背約束帶固定, 不理解醫(yī)院的治療過程, 自行解除雙上肢的約束, 從而導(dǎo)致患者自行拔管。

3. 2 醫(yī)護因素 ①護理人員因經(jīng)驗缺乏, 從而對患者的病情、神志及心理生理狀態(tài)評估不準(zhǔn)確, 在護理過程中上未對非計劃性拔管有足夠的認識及思想防范, 從而忽略了發(fā)生非計劃性拔管的可能。②導(dǎo)管固定不當(dāng), 因臨床將氣管插管均用膠布交叉固定在鼻部或面頰部, 但因膠布的黏性易受溫度及濕度的影響, 一旦患者汗液及口腔分泌物污染, 則黏性減弱發(fā)生脫落, 從而引起固定不牢, 此外, 氣管插管氣囊充氣不足或漏氣, 則在放氣過程中容易被外力作用而引起導(dǎo)管脫落, 從而造成非計劃性拔管。③醫(yī)護人員對經(jīng)鼻氣管插管及經(jīng)口氣管插管認識不足, 通常經(jīng)鼻氣管插管的非計劃性拔管幾率顯著低于經(jīng)口氣管插管［4］。但醫(yī)護人員在對患者搶救時因經(jīng)口插管較易操作而采用幾率較高, 但插管后不易固定,且口腔護理難度大, 患者長時間張口從而引起其不適而發(fā)生非計劃性拔管的幾率則上升。④患者被護理人員進行體位改變時, 可能存在用力過猛或動作不當(dāng), 或呼吸機管道過于固定, 當(dāng)患者與呼吸機管道的相對位置移動時, 引起導(dǎo)管被過度牽拉脫出。⑤對焦躁不安的患者情緒為采取適當(dāng)?shù)募s束措施。⑥因中午或晚上, 值班護理人員較少而病房工作較忙而疏于巡視, 而出現(xiàn)患者自行拔管。⑦對患者的未能進行及時的心理疏通, 導(dǎo)致其對個人的治療失去信心, 從而放棄治療而自行拔管。

4 護理對策

4. 1 提高醫(yī)護人員的非計劃拔管的知識培訓(xùn)及工作水平應(yīng)定期對ICU護士進行預(yù)防非計劃性拔管的培訓(xùn), 使護理人員熟知非計劃性拔管的風(fēng)險評估及導(dǎo)管固定標(biāo)準(zhǔn)等。通過采取培訓(xùn), 能有效的降低我科的非計劃拔管的發(fā)生率。且一旦出現(xiàn)非計劃性拔管的病例, 立即進行報告處理, 并采取緊急處理, 事后寫出分析報告供全科討論, 并針對性的提出改進意見及措施, 從而提高救治及護理質(zhì)量。

4. 2 對患者肢體進行適當(dāng)約束 應(yīng)對患者肢體的功能位置采取適當(dāng)?shù)募s束作用, 約束帶應(yīng)松緊合適, 每2小時對約束帶松解一次, 同時幫助患者進行被動活動。值得注意的是,需要在約束患者之前需要對患者進行耐心的解釋, 并在盡可能的減少患者的痛苦上進行約束。

4. 3 加強導(dǎo)管的固定管理 應(yīng)采用黏性及韌性較好的膠布,對氣管導(dǎo)管及牙墊進行固定, 同時, 再采用兩條膠布對導(dǎo)管和牙墊進行纏繞, 將其固定在上下口唇周圍。固定時應(yīng)保留一定的松緊度, 以防膠布過緊或過長折疊扭曲。并對導(dǎo)管連接緊密進行觀察, 必要時進行加固。

4. 4 對發(fā)生非計劃性拔管的高危時間進行密切觀察 通常在午后、夜晚及清晨為非計劃性拔管的高危時間［5］, 因此,需要值班護士對存在意識障礙或心理負面情緒較大的患者進行巡視, 并對固定情況、插管深度及約束程度進行密切觀察。

4. 5 規(guī)范插管及護理過程 醫(yī)護人員應(yīng)嚴格執(zhí)行規(guī)范的操作流程及注意事項。使患者呼吸道保持通暢, 在吸痰時且采用柔韌的硅膠吸痰管, 粗細適當(dāng), 熟練吸痰技術(shù)以使患者的痛苦程度降到最低。同時, 在對患者進行翻身、移動時, 不能對管道過分牽拉, 患者需翻身時, 翻身前應(yīng)對導(dǎo)管進行妥善固定, 翻身之后再行檢察。

4. 6 心理護理 醫(yī)護人員應(yīng)對患者耐心的講解氣管插管的目的及作用, 并對患者的心理進行有效的評估, 并加強互患之間的溝通, 因存在交流障礙, 可采取文字、圖片或肢體語言進行交流。并適時對患者進行鼓勵, 提高其治療的信心。

5 小結(jié)

非計劃性拔管重新置管的病死率高達25%以上［6］, 所以, 需對存在非計劃性拔管的高危因素進行分析, 采取合理的治療及護理對策, 從而能夠進一步保障患者的生命安全,對ICU的護理工作意義重大。

［1］ 何曉丹. ICU氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及對策研究進展.當(dāng)代護士, 2011,10(36):17-18.

［2］ 馮小麗.風(fēng)險管理在ICU非計劃性拔管中的應(yīng)用體會.醫(yī)學(xué)理論與實踐, 2012,25(4):473-474.

［3］ Figueroa-Casas JB. Preventive use of noninvasive ventilation after planned extubation. Respir Care, 2012, 57(2):318-320.

［4］ Khilnani GC, Galle AD, Hadda V, et al. Non-invasive ventilation after extubation in patients with chronic obstructive airways disease:a randomised controlled trial. Anaesth Intensive Care, 2011,39(2):217-223.

［5］ Ting PC, Chou AH, Yang MW,et al. Postoperative reintubation after planned extubation: a review of 137,866 general anesthetics from 2005 to 2007 in a Medical Center of Taiwan. Acta Anaesthesiol Taiwan, 2010, 48(4):167-171.

［6］ 錢援芳, 徐東娥. 根因分析法在住院患者非計劃性拔管管理中的應(yīng)用.中華護理雜志, 2012,47(11):979-980.