王生軍 劉慧娟

根據(jù)衛(wèi)生部要求, 藥學(xué)部門要建立以患者為中心的藥學(xué)管理模式, 開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作, 參與臨床工作疾病會(huì)診、治療、提供藥學(xué)技術(shù)服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量?，F(xiàn)將吉林省梅河口市友誼醫(yī)院臨床藥師參與1例住院患者的治療過程, 對(duì)其用藥的合理性加以相關(guān)分析討論。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 患者女, 2歲。入院時(shí)間2013年6月16日9時(shí)。體格檢查：體溫36.2℃, 脈博72次/min, 呼吸19次/min。全身淺表淋巴結(jié)無腫大。

1. 2 ?？魄闆r 耳 ：雙耳廓無畸形, 右側(cè)耳輪腳前有一瘺孔, 右側(cè)耳屏前方皮膚略紅、略腫脹、輕觸痛、周圍組織略隆起, 局部見切開口無明顯膿液流出。雙側(cè)外耳道無紅腫及異常分泌物, 鼓膜無充血及穿孔。鼻：外鼻無畸形, 雙下甲不大, 鼻中隔無明顯彎曲, 中鼻道無膿性分泌物, 各副鼻竇區(qū)無明顯壓痛。喉：咽黏膜無充血, 扁桃體無腫大, 間接喉鏡下見會(huì)厭無紅腫, 雙聲帶無充血, 運(yùn)動(dòng)良好。

1. 3 主訴 右側(cè)耳屏前突發(fā)反復(fù)疼痛、紅腫、流膿一個(gè)月。

1. 4 現(xiàn)病史 該患兒出生時(shí)右耳輪腳有一盲孔,1個(gè)月前突然出現(xiàn)該處皮膚紅腫、疼痛、流膿、反復(fù)發(fā)作,曾在本院門診診斷為“耳前瘺管急性感染”,行切開引流后癥狀略好轉(zhuǎn),為求徹底診治入院治療。門診以“ 耳前瘺管感染” 收入本院治療。病程中患者無雙耳流膿及耳鳴,無眩暈及面癱,無頭痛、頭暈等癥狀,飲食、睡眠良好,大小便正常。既往健康,否認(rèn)食物及藥物過敏史。

1. 5 入院診斷 耳前瘺管感染

1. 6 過敏史無

1. 7 家族史無

2 治療計(jì)劃

2. 1 向患者及家屬說明病情及治療方法。

2. 2 一日內(nèi)完善術(shù)前檢查 血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、小肝功,、腎功、血糖、免疫常規(guī)、離子、凝血功能、支原體抗體、心電圖、胸片。

2. 3 術(shù)前估計(jì) 患者以右側(cè)耳前腫脹流膿入院, 為手術(shù)適應(yīng)癥, 無明顯手術(shù)禁忌, 估計(jì)手術(shù)及麻醉風(fēng)險(xiǎn)程度。

3 相關(guān)檢查與用藥過程和相關(guān)治療方案

相關(guān)檢查和相關(guān)治療方案: 6月16日, 完善術(shù)前檢查,簽訂手術(shù)知情同意書；6月17日, 全麻下行耳前瘺管及周圍膿腫切除術(shù)。6月16日～6月19日WBC 21.1×109/L, 6月24日WBC 7.8×109/L,用藥過程：6月17日～6月19日, 阿奇霉素0.14g/次, 1次/d, 靜脈滴注；6月19日～6月20日, 克林霉素0.6/次, 次/d, 1次/d, 靜脈滴注；6月20日～6月24日,頭孢米諾0.4g/次, 2次/d, 靜脈滴注。

4 藥學(xué)方案分析

4. 1 由于患者6月16日做頭孢曲松試敏陽性, 故選用阿奇霉素抗炎治療。

4. 2 6月19日患者輕度發(fā)熱, 切口換藥見：切口對(duì)位對(duì)線良好, 切口上方1/3處略紅腫, 可見少許淡黃色分泌物滲出,給予雙氧水沖洗, 碘伏常規(guī)消毒, 無菌紗布包扎, 急檢血常規(guī)WBC 21.1×109/L, 考慮切口感染, 更換抗菌藥物。做頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性故選用克林霉素。

4. 3 6月20日患者再次高熱, 體溫最高時(shí)為38.5℃, 由于患者頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性, 大環(huán)內(nèi)酯類和克林霉素應(yīng)用療效欠佳, 喹諾酮類藥物不宜選用, 抗菌藥物選擇存在困難, 找臨床藥師會(huì)診以確定抗感染藥物給藥方案。臨床藥師分析:患兒反復(fù)發(fā)熱, 伴血象增高, 考慮術(shù)后切口感染所致, 術(shù)后已經(jīng)使用的克林霉素為廣譜抗菌藥物, 對(duì)大多數(shù)G+細(xì)菌和厭氧菌感染有效, 選擇藥物是正確的, 但克林霉素用法為1次/d, 故抗感染效果不佳。鑒于目前患者病情和具體情況, 臨床藥師建議給患者頭孢米諾, 但患者頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性, 醫(yī)師不同意使用。藥師詳細(xì)詢問患者用藥史, 患者無過敏史, 并且頭孢米諾在本院兒科應(yīng)用時(shí)試敏陽性率很低, 可以做試敏試驗(yàn), 結(jié)果試敏陰性?？紤]到患者已經(jīng)做過兩次試敏, 建議派一名經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士觀察患者用藥后的反應(yīng), 隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。用藥1 d后,患者體溫下降。

5 結(jié)果

臨床醫(yī)師采納臨床藥師建議。6月24日, 血象正常, 炎癥控制, 切口對(duì)位良好, 達(dá)臨床治愈標(biāo)準(zhǔn), 出院。

6 討論

6. 1 臨床藥師參與疑難病例會(huì)診必須通過實(shí)踐積累經(jīng)驗(yàn),而會(huì)診意見的采納及患者的治療效果是衡量藥師水平的標(biāo)準(zhǔn), 想要得到醫(yī)師的認(rèn)可, 唯一的條件是藥師制定的給藥方案能取得明顯的療效, 得到醫(yī)師的信任, 再次遇到疑難病例時(shí)才會(huì)主動(dòng)請(qǐng)臨床藥師會(huì)診并采納其制定的給藥方案。

6. 2 從病史看, 該患做頭孢曲松、頭孢哌酮/舒巴坦試敏陽性, 大環(huán)內(nèi)酯和克林霉素應(yīng)用療效欠佳, 喹諾酮類藥物不宜選用, 能選用的抗菌藥物范圍很窄, 在這種情況下, 不應(yīng)輕易將這幾類抗菌藥物排除, 而應(yīng)看幾類抗菌藥物是否符合適應(yīng)證, 用法用量是否適宜, 藥物過敏史是嚴(yán)重過敏還是原來不過敏, 本院藥物試敏陽性率情況, 從而掌握用藥的風(fēng)險(xiǎn)系數(shù), 增強(qiáng)解決實(shí)際問題的能力。