袁琳

臨床藥學是藥學與醫(yī)學結(jié)合的產(chǎn)物, 是一門以合理用藥為己任的學科, “在患者身邊開展藥學工作”成為“臨床藥學”最簡單的字面理解［1］, 現(xiàn)結(jié)合1例左甲狀腺素的用藥監(jiān)護,總結(jié)臨床藥師參與臨床工作的實踐體會。

1 病例介紹

女性患者, 76歲, 體重32.5 kg, 雙下肢凹陷性浮腫、高血壓入院。于2003年外院確診“彌漫性膜增生性腎小球腎炎”。2009年9月1日患者在門診復(fù)診時查尿蛋白4(+), 血壓高, 遂收入院以進一步診治, 既往除高血壓無其它病史。

入院后給予硝苯地平、倍他樂克降壓, 使用利尿劑恒速泵入利尿消腫, 效果不佳, 且逐漸出現(xiàn)腹水、胸水、心包積液, 后采用透析給予患者內(nèi)臟減壓。10月14日檢查結(jié)果示：游離 T3：2.24 pmol/L(3.8～6.0)；游離 T4：5.02 pmol/L(47.5～21.21)；總 T3：0.28 nmol/L(1.34～2.73)；總 T4： 28.8 nmol/L(78.4～157.4)；促甲狀腺素 ：>100 μIU/ml；診斷為原發(fā)性甲狀腺功能減退癥, 給予左甲狀腺素片50 μg/次q.d.,早餐前半小時空腹服用。血透仍進行, 尿量維持在200 ml左右；10月22日復(fù)查甲狀腺五項:游離T3：1.66 pmol/L；游離T4：7.42 pmol/L；總T3：0.54 nmol/L；總T4：50.5 nmol/L；促甲狀腺素>100 μIU/ml；10月24日上午患者出現(xiàn)一過性發(fā)熱, 體溫最高38.8℃, 安靜狀態(tài)下即有輕微氣促, 有少許咳嗽, 咳白色痰液, 右下肺呼吸音減低, 雙肺可聞濕啰音,未聞明顯干啰音。急診血常規(guī)：WBC 9.97×109/L, NEU%79.7%(50%～75%), NEU 7.94×109/L(1.75～7.5), 查血氣分析提示Ⅰ型呼衰；胸片提示胸腔積液較前增加、心影增大, 注意肺水腫與感染相鑒別；10月27日胸水穿刺液為漏出液, 無培養(yǎng)出細菌、桿菌及真菌。

2 病情分析

患者確診彌漫性膜增生性腎炎, 入院后診斷甲狀腺功能減退癥, 給予左甲狀腺素片替代治療, 8 d后復(fù)測甲狀腺五項,總T3、T4、游離T4均升高但未達到正常范圍, 胸水及心包積液增多, 甚至出現(xiàn)呼吸衰竭, 臨床考慮甲狀腺功能減退癥未糾正, 感染加重病情, 給予抗感染及左甲狀腺增量為75 μg,q.d., 但患者無黃色膿痰, 血常規(guī)白細胞正常, 細菌培養(yǎng)陰性,胸片無法辨別肺水腫和感染, 感染證據(jù)不充分。

3 藥師分析

臨床藥師仔細對患者所用藥物用法用量進行分析后, 發(fā)現(xiàn)左甲狀腺素片的使用方面存在以下幾點問題。

3. 1 初始劑量大, 加量快 甲狀腺功能減退癥由于機體代謝率低,心肌對氧的需求量減少,心絞痛與心力衰竭少見。如果開始治療時甲狀腺激素劑量過大,可誘發(fā)心絞痛和心力衰竭。機理為甲狀腺素直接作用于心肌及周圍血管, 從而引發(fā)心血管系統(tǒng)功能紊亂, 導(dǎo)致出現(xiàn)一系列的心臟損害,如心肌肥大、心律失常、心力衰竭等, 嚴重者甚至危及生命［2］。因此,治療甲狀腺功能減退癥開始劑量宜小,特別對甲狀腺功能減退癥病情重、年老及伴有心血管疾病者,左旋甲狀腺素片應(yīng)從12.5～25.0 μg/d 開始,加藥期間注意有無心絞痛等心臟方面不良反應(yīng)［3］。說明書不良反應(yīng)中敘述：如果超過個體的耐受劑量或者過量服藥, 特別是由于治療開始時劑量增加過快, 可能出現(xiàn)下列甲狀腺功能亢進的臨床癥狀, 包括：心動過速、心悸、心律不齊、心絞痛、頭痛、肌肉無力和痙攣、潮紅、發(fā)熱、嘔吐、月經(jīng)紊亂、假腦瘤、震顫、坐立不安、失眠、多汗、體重下降和腹瀉。

左甲狀腺素片說明書中對于成人甲狀腺減退患者初始劑量為25～50 μg, 間隔2～4周增加25～50 μg, 但對于老年患者應(yīng)特別注意, 使用甲狀腺素治療的開始階段應(yīng)選擇較低的初始劑量, 并緩慢加量；同時還提到：對于體重較輕的患者低劑量就有效。根據(jù)中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會發(fā)布的《中國甲狀腺疾病診治指南》使用劑量與患者的年齡和體重有關(guān), L-T4是治療甲狀腺功能減退癥的首選藥物, 成年患者L-T4替代劑量為 1.6～1.8 μg/(kg·d)；兒童大約 2.0 μg/(kg·d)；老年人則需要較低劑量, 大約1.0 μg/(kg·d) ；甲狀腺癌術(shù)后患者需要劑量約為 2.2 μg(kg·d)。

患者為76歲, 體重32.5 kg, 經(jīng)驗替代治療劑量32.5 μg/d為維持劑量即可。

藥代動力學項中提到：左甲狀腺素的平均半衰期為7 d。對甲狀腺功能減退患者, 半衰期延長(9～10 d)。甲狀腺激素主要在肝臟、腎臟、腦和肌肉中進行代謝, 代謝物經(jīng)尿和糞便排泄, 具有高蛋白結(jié)合率, 透析不易透過?；颊哂心I臟疾病,且進行透析后尿量很少, 在體內(nèi)的半衰期會更長更易在體內(nèi)蓄積, 發(fā)生不良反應(yīng)的時間可能會延遲。

在高危患者中, 甲狀腺素治療的給藥過程更要注意心臟毒性的可能。小量的T4在甲狀腺未達到正常功能時就可加快心率, 增加每搏輸出量, 增加心肌耗氧量和心臟做功［4］。患者為老年女性, 長期有慢性腎病, 選擇50 μg為初始劑量顯然偏大, 而在使用10 d后盡管甲狀腺各項指標未達正常,即加量會使發(fā)生不良反應(yīng)幾率更大。

2. 2 藥物相互作用可能掩蓋過量反應(yīng), 注意監(jiān)測心功能患者因高血壓長期服用倍他樂克, 其具有減慢心率、降低心肌收縮力, 減少心輸出量的藥理作用, 使患者心率對甲狀腺素不敏感, 可能會掩蓋不良反應(yīng), 使臨床醫(yī)生誤以為劑量合適, 建議醫(yī)生注意監(jiān)測心功能, 觀察不良反應(yīng)在其它系統(tǒng)的表現(xiàn), 必要時左甲狀腺素減量使用。

3 討論

腎病患者大多數(shù)有蛋白尿, 甲狀腺素結(jié)合蛋白也和白蛋白從腎小球漏出, 此外, 體內(nèi)產(chǎn)生保護性機制,通過減少分解代謝、減少蛋白消耗從而使血中甲狀腺激素濃度下降, 導(dǎo)致甲狀腺功能減退癥。左甲狀腺素是甲狀腺素替代治療的首選藥物, 但從其藥代動力學特點考慮, 提醒臨床醫(yī)生：在老年人, 尤其是老年腎臟病患者在使用時應(yīng)更加謹慎、小心。

患者在治療過程中的任何異常表現(xiàn)都可能與藥物治療有關(guān), 臨床藥師應(yīng)積極參與臨床治療工作的過程中, 盡管本病例對于是否因為藥物使用起始用量大引起心力衰竭進而導(dǎo)致呼吸衰竭存在爭議, 但臨床藥師應(yīng)盡可以多地為臨床提供藥物信息, 提醒醫(yī)生可能發(fā)生的不良反應(yīng)并加以監(jiān)控, 以達到促進合理用藥目的。通過此次用藥分析也提醒臨床藥師應(yīng)該重視藥物說明書提供的信息, 尤其是兒童、老年人、透析患者等特殊的人群的劑量選擇與調(diào)整, 給臨床醫(yī)生提供合理建議, 發(fā)揮臨床藥師的專業(yè)作用。

［1］ 蔣學華.臨床藥學導(dǎo)論. 第一版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2007:1-25.

［3］ 陳力,涂希祥,伍道能. 甲狀腺功能減退性心臟病30 例治療體會.齊魯醫(yī)院雜志, 2009, 24(3):275-276.

［2］ 覃學美.甲狀腺功能亢進性心臟病32例臨床分析.內(nèi)科,2007(3):342-343.

［4］ Mary KK. Applied therapeutics:the clinical use of drugs. America:Lippincott williams and wilkins: ninth, 2008.