肖玉光

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000

心肺腦復(fù)蘇中治療性低溫療法的進(jìn)展

肖玉光

廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000

對心肺腦復(fù)蘇中治療性低溫療法的進(jìn)展作綜述，總結(jié)其在臨床應(yīng)用中的優(yōu)缺點及發(fā)展前景。

心肺腦復(fù)蘇；治療性低溫療法；進(jìn)展

心臟驟停的治療成功率明顯高于腦復(fù)蘇效果。所以，要加強對腦的保護(hù)，這樣才有助于心肺的復(fù)蘇。到目前為止，治療性低溫療法是最具有支持力并取得隨機臨床試驗證據(jù)的治療方法。就治療性低溫療法而言，盡管已經(jīng)得到眾多研究的證實，但還是有一些需要完善的地方［1］。現(xiàn)對心肺腦復(fù)蘇中治療性低溫療法的進(jìn)展綜述如下。

1 治療性低溫療法的概念和分級

治療性低溫療法是指將患者的體溫降低到一定的水平以達(dá)到治療目的的一種治療方法。到目前為止，低溫的水平還沒有得到完全的統(tǒng)一，有的研究［2］把溫度分成為深低溫28～32.0℃、亞低溫（中低溫）32.0～34.0℃、淺低溫34.1～37.0℃三個層次，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)［3］，亞低溫的腦保護(hù)能力最強，第二是淺低溫，深低溫的效果最差。同時，還有研究顯示，溫度不一定要降低到規(guī)定范圍內(nèi)才有效果，只要溫度降低就會有效果，而且還有助于患者的預(yù)后處理。這種觀點的認(rèn)同度是最高的。另外，還有研究將低于6.0℃稱作超級深低溫、6.0～10.9℃是極深低溫、11.0～27.9℃是深低溫、28.0～31.9℃是亞低溫（中低溫）、32.0～34.0℃是淺低溫，然而這種劃分方法在實驗和臨床中的實用性較?。?］。

2 低溫療法的臨床應(yīng)用

2.1 適應(yīng)證 目前，低溫療法基本上是用于室性心動過速、心室纖顫所致昏迷的搶救工作，具體原因表現(xiàn)在以下兩個方面：①低溫導(dǎo)致心律失常，將低溫療法用于其它形式的心搏驟停復(fù)蘇患者可能承受不了低溫的刺激，這些僅是推測，并沒有進(jìn)一步的研究［5］。②如患者并沒有昏迷而對其進(jìn)行低溫治療，那么患者可能因無法承受低溫而引發(fā)寒戰(zhàn)等并發(fā)癥，特別是將溫度降低至中低溫時［6］。

2.2 開始時機 對于降溫開始的最好時機到目前為止還沒有明確的定論，在自主循環(huán)恢復(fù)后降溫是研究的常用方法，然而在對動物進(jìn)行實驗的過程中發(fā)現(xiàn)，在心搏驟停時進(jìn)行低溫治療的效果更佳，不僅有助于復(fù)蘇，還能夠保護(hù)神經(jīng)功能［7］，所以，有研究人員建議在心跳驟停時馬上予以低溫治療，時間盡量跟進(jìn)。但是，值得注意的是，實際臨床與動物的實驗研究有所不同，同時，低溫也會導(dǎo)致一些不良反應(yīng)［8］，所以，究竟在心跳驟停時還是在復(fù)蘇后再進(jìn)行低溫治療目前還沒有明確的答案，應(yīng)進(jìn)一步考究。

2.3 降溫目標(biāo) 2008年舉辦了兩次大型多中心的前瞻性的隨機臨床研究，在研究中表明，當(dāng)溫度控制在亞低溫（32.0～34.0℃）時，能夠有效地保護(hù)腦機體，有助于神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)［9］。而 《2005年國際心血管急救與心肺復(fù)蘇指南》內(nèi)也指出，起始心律是心室纖顫心臟驟停的院外患者應(yīng)保證亞低溫12至24小時，體溫維持在32.0～34.0℃之間。此外，還有很多研究表明亞低溫有助于腦保護(hù)［10］?，F(xiàn)在，很多歐美復(fù)蘇組織和出版物都提倡低溫治療的溫度維持在32.0～34.0℃之間。復(fù)蘇至達(dá)到規(guī)定的溫度的時間應(yīng)保持在4～16小時內(nèi)，平均8小時。

2.4 降溫方法 針對降溫方法而言，國內(nèi)外都有研究，按照降溫的方式可分成：非浸入性降溫和浸入性降溫；局部降溫和全身降溫；化學(xué)降溫和物理降溫等。其中非浸入性降溫技術(shù)又涵蓋乙醇擦拭、水凝膠包被的降溫毯、冷水浸浴、冰袋、頭盔、冰帽、水循環(huán)式、充氣式降溫毯等［11］。浸入性降溫技術(shù)涵蓋冷乳酸林格液、血管內(nèi)降溫、頸動脈通路降溫、股動脈、心肺轉(zhuǎn)流術(shù)、體外循環(huán)冷卻血液技術(shù)、心室內(nèi)降溫技術(shù)以及通過冷卻技術(shù)進(jìn)行交換的鼻咽氣囊導(dǎo)管，直腸、鼻胃、鼻灌洗，腹腔灌洗等［12］。經(jīng)學(xué)者研究表明［13］，對于院外心跳驟停的患者而言，在其復(fù)蘇后馬上滴注500～2000ml4℃氯化鈉溶液能夠馬上降溫，還不會對心率、血壓產(chǎn)生壓迫，同時還不會導(dǎo)致肺水腫。這種方法的優(yōu)點在于，它操作簡單方便，可在轉(zhuǎn)運途中或復(fù)蘇現(xiàn)場使用；它的缺點表現(xiàn)在不能夠長時間的維持低溫，容易被心臟功能影響，可用于低溫誘導(dǎo)，入院后必須搭配其他降溫方法才能夠保持低溫。有的學(xué)者選擇冰毯進(jìn)行院前心搏驟停降溫，這種方法安全、有效、迅速、無創(chuàng)，每小時降溫可達(dá)到3.3℃［14］，同時可24小時處于中低溫狀態(tài)，但是它的肌顫發(fā)生率較高，容易產(chǎn)生熱量，制約降溫的速度和效率。概括的說，現(xiàn)在的各種降溫技術(shù)都各有千秋，同時也有一些不足之處，還需進(jìn)一步的研究改正，尋求更好地降溫方法。

2.5 降溫維持 經(jīng)過不同的方法已經(jīng)達(dá)到目標(biāo)溫度，但是到底該維持多長時間才是最恰當(dāng)?shù)?，目前沒有統(tǒng)一的定論。現(xiàn)在，很多研究表明［15］，當(dāng)臨界目標(biāo)溫度后應(yīng)維持12至24小時，同時，還有研究指出，維持48～72小時會得到更好的效果。

倘若維持的時間較短，那么不能夠?qū)δX功能產(chǎn)生保護(hù)作用，但是，倘若時間過長，那么更容易形成并發(fā)癥，對后期的治療產(chǎn)生影響，為此，應(yīng)深入研究其最適宜的維持時間［16］。維持過程中要盡可能的保證中心溫度沒有波動或波動幅度較小，其中，波動幅度應(yīng)控制在0.2～0.5℃之間。

2.6 降溫結(jié)束后的復(fù)溫 截止到現(xiàn)在，復(fù)溫方式和最佳復(fù)溫速度到底是給予干預(yù)手段進(jìn)行復(fù)溫還是自行復(fù)溫還沒有明確的規(guī)定。若復(fù)溫的速度較快，不僅容易導(dǎo)致反應(yīng)性高溫等并發(fā)癥，還可能抵消或削弱對神經(jīng)的保護(hù)作用。從現(xiàn)在的研究結(jié)果上表明，復(fù)溫率維持在0.2～1.0℃/h的效果最佳，要以患者的實際情況為依據(jù)選擇復(fù)溫方式。中心體溫是復(fù)溫的目標(biāo)，切忌不可高于37℃，密切觀察患者的體溫狀況，避免發(fā)生反應(yīng)性高溫。

3 小結(jié)

治療性低溫療法對于心搏驟停復(fù)蘇而言，不僅是一種有效的治療方法，還比較安全，是到目前為止得到醫(yī)學(xué)隨機對照試驗證實的，能夠有效改善患者病情的治療措施，它的出現(xiàn)進(jìn)一步促進(jìn)了腦復(fù)蘇和腦保護(hù)領(lǐng)域的發(fā)展。自2005年開始，它已經(jīng)作為一種關(guān)鍵的治療措施被列入到國際心肺復(fù)蘇指南中。但是，治療性低溫療法還有一些不足之處，例如最佳的降溫時機、降溫方法、維持的時間和降溫后并發(fā)癥等問題還需要進(jìn)一步完善，為總結(jié)出有效的全方面的治療方案，應(yīng)開展多中心的、更大型的隨機臨床試驗。同時，將這種治療方法和中藥治療、抗凋亡藥物治療、溶栓治療等方法聯(lián)合使用是否能夠更有助于心肺復(fù)蘇的治療及預(yù)后，還需要進(jìn)行更多的試驗和研究。

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2013.04.27）