李曉惠 張春梅

（延邊婦幼保健院，吉林 延邊 133001）

191例產(chǎn)后出血的原因探討

李曉惠 張春梅

（延邊婦幼保健院，吉林 延邊 133001）

目的探討產(chǎn)后出血的原因、危險因素與防治措施。方法回顧分析我院近3年來收治的191例產(chǎn)后出血患者的分娩方式、出血原因及搶救措施。結(jié)果出血原因中宮縮乏力占37.70%，胎盤因素占12.04%，軟產(chǎn)道損傷占2.09%。影響產(chǎn)后出血的危險因素主要是分娩中的損傷、妊娠并發(fā)癥和人流引產(chǎn)史。結(jié)論產(chǎn)后出血是多種原因和多種危險因素所致，應(yīng)針對具體病因綜合應(yīng)用藥物和各種保守性手術(shù)是治療產(chǎn)后出血的有效措施。

產(chǎn)后出血；高危因素

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL。是分娩期嚴(yán)重并發(fā)癥，為產(chǎn)婦重要死亡原因之一，在中國目前居首位。產(chǎn)婦一旦發(fā)生產(chǎn)后出血，預(yù)后嚴(yán)重，休克較重持續(xù)時間較長者即使獲救，仍有可能發(fā)生嚴(yán)重的結(jié)發(fā)性垂體前葉功能減退（席漢綜合征）后遺癥，故應(yīng)特別重視做好防治工作[1,2]。因此，積極防治產(chǎn)后出血是產(chǎn)科工作者的一項重要而又艱巨的任務(wù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院2010年1月至2012年12月分娩數(shù)3752例，產(chǎn)后出血191例，占分娩總數(shù)的5.0%。其中經(jīng)產(chǎn)婦62例，剖宮產(chǎn)24例。分娩前出現(xiàn)宮縮乏力者72例，巨大兒28例，羊水過多4例，雙胎6例，胎盤因素23例，宮頸裂傷4例，患妊高癥、乙肝及重度貧血者10例、合并子宮肌瘤2例，社會因素剖宮產(chǎn)12例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24h內(nèi)出血量超過500mL，失血性休克指低血容量致血壓下降，面色蒼白，皮膚濕冷，頭暈，脈搏快弱，嚴(yán)重伴有心慌及不同程度的意識障礙，尿量減少等臨床表現(xiàn)。

1.3 方法

測量產(chǎn)后出血主要用容積法及稱量法。

2 產(chǎn)后出血原因

2.1 子宮收縮乏力最常見

其原因：①產(chǎn)程過長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力消耗過多。②臨產(chǎn)后使用過多麻醉劑，近年來隨著要求無痛分娩人數(shù)增多，第二產(chǎn)程出現(xiàn)宮縮乏力。③產(chǎn)婦精神因素非常重要，過度緊張、疲勞，致產(chǎn)程延長。④經(jīng)產(chǎn)婦占有相當(dāng)比例，胎兒普遍偏大，產(chǎn)程進(jìn)展好，子宮肌纖維有退行性變，易引起宮縮乏力，且筆者發(fā)現(xiàn)部分有生男愿望者當(dāng)知道又生女嬰時，立即表現(xiàn)有宮縮乏力。⑤因社會原因無宮縮情況下剖宮產(chǎn)者出現(xiàn)宮縮乏力，且出血量多。⑥合并全身性疾病，妊高癥、乙肝、重度貧血等均可致宮縮乏力。⑦雙胎妊娠、巨大兒、羊水過多使子宮過度膨脹，肌纖維過度伸展。⑧子宮畸形或合并子宮肌瘤，影響子宮收縮。

2.2 胎盤因素

①胎盤、胎膜殘留，影響子宮收縮而出血。②胎盤粘連：部分胎盤粘連時胎盤剝離面血竇開放以及胎盤滯留影響宮縮而出血。③前置胎盤：術(shù)中進(jìn)宮腔取胎頭時胎盤出口出血多，取出胎盤后子宮下段收縮不良易出血。④胎盤嵌頓或滯留均影響宮縮而出血。⑤胎盤植入：臨床少見。部分性胎盤植入時往往出現(xiàn)大量出血。⑥副胎盤延伸至子宮下段時影響其收縮而出血。

2.3 軟產(chǎn)道裂傷

子宮收縮力過強(qiáng)，產(chǎn)程進(jìn)展過快，接產(chǎn)時保護(hù)會陰不當(dāng)或陰道手術(shù)助產(chǎn)操作不當(dāng)?shù)染梢饡?、陰道、宮頸裂傷。臨床上亦常見因胎心減慢或胎兒偏大而過早行會陰側(cè)切開術(shù)，引起失血過多。

2.4 凝血功能障礙

少見。常因重度妊高癥、重型胎盤早剝、羊水栓塞、死胎滯留過久等發(fā)生DIC，引起難以控制的大量出血。

3 治 療

3.1 子宮收縮乏力性出血的處理

加強(qiáng)宮縮是最有效的止血方法。按摩子宮同時宮底部肌注縮宮素20U，然后縮宮素20U加入5%葡萄糖500mL內(nèi)維持靜點，使子宮處于良好的收縮狀態(tài)。如效果不佳，可用卡孕栓1mL塞入直腸內(nèi)使子宮強(qiáng)烈收縮而止血。經(jīng)上述處理宮縮仍不好時采用宮腔填紗，局部壓迫止血。子宮切除應(yīng)用于難以控制并危及產(chǎn)婦生命的產(chǎn)后出血。

3.2 胎盤因素出血的處理

若胎盤粘連或剝離不全時應(yīng)立即手剝胎盤。胎盤胎膜殘留徒手取出困難時可用大刮匙清宮。前置胎盤術(shù)中操作要迅速、準(zhǔn)確。胎盤植入時可考慮切除子宮。

3.3 軟產(chǎn)道裂傷出血的處理

需及時準(zhǔn)確地修補、縫合裂傷以止血。疑宮頸裂傷時，用兩把卵圓鉗鉗夾宮頸前后唇向陰道外口牽拉，并逐步移動卵圓鉗，直視下觀察裂傷情況，如裂傷深出血多時用可吸收線縫合。陰道裂傷縫合時，注意避免遺留死腔及縫線穿過直腸。

3.4 凝血功能障礙出血的處理

分娩期已有出血的產(chǎn)婦，應(yīng)針對病因治療，如血小板減少癥應(yīng)輸血小板，再生障礙性貧血應(yīng)輸新鮮血，如發(fā)生DIC應(yīng)盡全力搶救。

4 預(yù) 防

①做好產(chǎn)前保?。杭皶r診斷，治療孕期的各種并和癥，如妊高癥、肝臟疾病、貧血等。②對有產(chǎn)后出血潛在危險因素者，應(yīng)加倍小心，臨產(chǎn)時做好輸血準(zhǔn)備，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程進(jìn)展。③加強(qiáng)待產(chǎn)工作，嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，做到適時分娩，避免產(chǎn)程延長。④正確處理分娩，尤其是正確處理第三產(chǎn)程，將會明顯減少產(chǎn)后出血發(fā)生率。⑤預(yù)防性宮縮劑的應(yīng)用，可以較少產(chǎn)后出血量及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

5 討 論

5.1 胎盤娩出前的產(chǎn)后出血稱為第三產(chǎn)程出血。出血可在胎盤娩出之前或/其后，可能沒有突然的大量出血，但有持續(xù)的中等量出血，一直到出現(xiàn)嚴(yán)重的血容量不足。尤其是胎盤娩出后的出血，持續(xù)的滲血可導(dǎo)致大量失血。

出血的影響很大程度取決于非妊娠期的血容量、妊娠期血容量增加的多少以及分娩時的貧血程度。產(chǎn)后出血的一個迷惑人的臨床特征為脈率和血壓可高于平均水平，一直到大量出血。血壓正常的孕婦對失血的反應(yīng)可為一定程度的高血壓，至少在最初是這樣的。而高血壓的婦女可能在血容量很低的情況下血壓正常，致使低血容量一直到很晚期才被認(rèn)識。

由于胎盤暫時的部分剝離，在所有的分娩中第三產(chǎn)程出血是不可避免的。當(dāng)胎盤剝離時，剝離面的出血可立即從陰道流出（Duncan機(jī)制）或暫時隱藏于胎盤或胎膜后：（Scbultze機(jī)制）直到胎盤娩出。

第三產(chǎn)程出現(xiàn)任何外出血，如果宮縮不好，應(yīng)行按摩。如果出現(xiàn)胎盤剝離跡象，應(yīng)按壓宮底促進(jìn)胎盤娩出。臍帶延長表明胎盤下降。如果繼續(xù)出血，必需行人工剝離胎盤。

5.2 除非宮腔內(nèi)或陰道內(nèi)的積血未被發(fā)現(xiàn)，或者子宮破裂導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血的情況下，產(chǎn)后出血的診斷應(yīng)該是明顯的。是因?qū)m縮乏力還是由于產(chǎn)道損傷引起的產(chǎn)后出血的鑒別診斷，由子宮的狀態(tài)來判定。如果子宮收縮很好，仍有持續(xù)的出血，那么出血的原因很可能是裂傷。出新鮮血也表明是裂傷，為明確裂傷為出血原因，仔細(xì)檢查陰道、宮頸及子宮。

有時，出血可由宮縮乏力與創(chuàng)傷共同引起，尤其是手術(shù)分娩后。一般而言，分娩后均應(yīng)仔細(xì)檢查宮頸和陰道，以明確裂傷造成的出血。應(yīng)適當(dāng)用些麻醉劑以減輕檢查的不適。臀位分娩、內(nèi)倒轉(zhuǎn)術(shù)以及既往剖宮產(chǎn)史陰道分娩后，必須檢查宮腔、宮頸以及陰道。同樣，第二產(chǎn)程有異常出血時也應(yīng)這樣檢查。

5.3 小塊殘留的胎盤組織很少引起急性產(chǎn)后出血，但常引起產(chǎn)褥晚期的出血。必需常規(guī)產(chǎn)后檢查胎盤。如果部分胎盤缺失，應(yīng)探查宮腔，清除宮腔殘留，對于持續(xù)產(chǎn)后出血者更應(yīng)如此。殘留的副胎盤小葉偶爾可為產(chǎn)后出血原因。

我院191例產(chǎn)后出血均經(jīng)在查找原因、制止出血的同時，積極補充血容量，糾正休克，而無一例切除子宮。筆者認(rèn)為治療產(chǎn)后出血的關(guān)鍵措施是：排空子宮、加強(qiáng)宮縮、及時縫合軟產(chǎn)道裂傷和維持機(jī)體血容量。從出血原因看，宮縮乏力和胎盤粘連、殘留仍是兩大主要原因，宮縮乏力所致產(chǎn)后出血與妊娠合并癥、并發(fā)癥密切相關(guān)，這要求我們要做好產(chǎn)前宣教，指導(dǎo)孕婦合理營養(yǎng)，減少巨大兒的發(fā)生率，防止子宮因過度膨脹致宮縮乏力，亦可降低剖宮產(chǎn)率，從而達(dá)到減少出血。

[1] 曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:799-805

[2] 段濤,豐有吉.威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)[M].山東科學(xué)技術(shù)出版社,2006: 562-564.

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