江曉君 梁桂玲

（北京大學深圳醫(yī)院預防保健科，廣東 深圳 518036）

雙向轉診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式探討

江曉君 梁桂玲

（北京大學深圳醫(yī)院預防保健科，廣東 深圳 518036）

目的探索糖尿病患者在醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診下規(guī)范化管理模式、管理效果。方法以北京大學深圳醫(yī)院新發(fā)現(xiàn)的165例糖尿病患者為研究對象，經(jīng)過醫(yī)院規(guī)范治療及病情穩(wěn)定后，轉到轄區(qū)社區(qū)負責跟蹤管理，對血糖和其他各種代謝指標及個人行為指標改變進行管理前后比較。結果糖尿病患者經(jīng)過醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理后各種代謝指標有顯著下降，個人行為指標有較大變化，并有統(tǒng)計學意義。結論糖尿病患者經(jīng)過醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診下規(guī)范化管理，明確了大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院間糖尿病患者的分級管理，減少了大型醫(yī)院就診病人多的壓力，促進了糖尿病患者的健康管理，提高了患者糖尿病防治知識水平，提高了糖尿病防治的效果，是一個值得推廣的管理模式。

糖尿病；醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診；管理模式

糖尿病是一種慢性非傳染性的終生疾病，以血葡萄糖水平增高為基本特征，容易并發(fā)多種慢性病發(fā)癥，目前尚無法治愈。糖尿病對人類的生命和健康構成越來越嚴重的威脅，其患病率、致殘率、病死率及對總體健康的危害程度僅次于惡性腫瘤、心腦血管疾病而居慢性非傳染性疾病的第三位。WHO資料統(tǒng)計[1]，1997年糖尿病患者有1.35億，預測到2025年將猛增到3億，新增病例將集中在中國、印支次大陸及非洲等發(fā)展中國家。我國糖尿病患病率已達到9.7%，目前有9420萬例。為了更好控制血糖，促進糖尿病防治工作，探索一種有效、可行的糖尿病管理模式顯得越來越勢在必行。以綜合性醫(yī)院的技術力量為依托，充分利用社區(qū)健康服務中心的管理便利，形成醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診下糖尿病患者規(guī)范化管理模式。在2011年6月至2012年6月，我院運用這種模式管理了165例糖尿病患者，取得了顯著療效，現(xiàn)報道如下。

1 糖尿病管理模式

1.1 組建糖尿病管理團隊

為加強轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的管理，深圳醫(yī)院和福田區(qū)慢性病防治院社區(qū)健康服務中心共同組建了糖尿病管理團隊。深圳醫(yī)院由門診專科醫(yī)師、住院醫(yī)師、主管護士及預防保健科人員組成；社區(qū)健康服務中心糖尿病管理團隊由社區(qū)全科醫(yī)師及社區(qū)護士組成。深圳醫(yī)院負責門診和住院治療，建立病人檔案，確定治療方案、轉診、隨訪和健康宣教。福田區(qū)社區(qū)健康服務中心負責糖尿病患者病情穩(wěn)定后的轄區(qū)患者跟蹤治療、隨訪、常規(guī)監(jiān)測及轉診工作。

1.2 建立雙向轉診制度

深圳醫(yī)院和福田區(qū)慢性病防治院社區(qū)健康服務中心共同商議決定，轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者在深圳醫(yī)院?？浦委熎陂g，要經(jīng)過糖尿病管理團隊進行評估，待病情穩(wěn)定后，再轉到社區(qū)健康服務中心進行后續(xù)觀察、治療和管理。社區(qū)健康服務中心專案管理醫(yī)師負責糖尿病患者的日常監(jiān)測、分級管理、常規(guī)診治和定期評估。對病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)新病情變化在社區(qū)難以治愈的患者，及時轉回深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科進一步檢查診治，確定新的治療方案。

1.3 實行分級管理和常規(guī)監(jiān)測

深圳醫(yī)院對糖尿病患者分三級管理。一級管理：空腹血糖≤6.1mmol/L和餐后2h血糖≤8.0mmol/L且無其他伴發(fā)或并發(fā)證的患者，每季度隨訪1次，全年≥4次；二級管理：空腹血糖為6.1～7.0mmol/L和餐后2h血糖8.0～10.0mmol/L，無并發(fā)證且病情穩(wěn)定的患者，每2個月隨訪1次，每年≥6次；三級管理：空腹血糖為＞7.0mmol/L，或餐后2h血糖＞10.0mmol/L，有并發(fā)證且病情不穩(wěn)定者，每月隨訪1次，每年≥12次。社區(qū)健康服務中心負責糖尿病患者的日常監(jiān)測，包括每日1次飲食、運動監(jiān)測，每1～2周1次血壓、血糖（末梢血）、體重、腰圍、腹圍檢查，每2～4周1次血糖、尿常規(guī)、尿微量蛋白等檢測，每2～3月1次糖化血紅蛋白、血脂檢測，隨時根據(jù)患者病情變化做其他特殊檢查。

1.4 加強健康教育

深圳醫(yī)院成立了糖尿病患者俱樂部，每月由專家對俱樂部成員進行授課。內(nèi)容包括：糖尿病概況及綜合防治管理，糖尿病并發(fā)癥和合理用藥，糖尿病飲食及運動療法等。社區(qū)健康服務中通過日常監(jiān)測和隨訪進行糖尿病防治知識的健康教育宣講。通過健康教育，促進了患者及家屬思想觀念的改變，他們意識到通過綜合性的合理治療，可使血糖維持在正?；蚪咏Ｋ剑瑥亩梢员Ｗo患者的健康。通過俱樂部成員互相交流、互相鼓勵，也可達到心理治療目的。深圳醫(yī)院還充分利用自身的優(yōu)勢，由營養(yǎng)科專家給每位患者制定個性化的食譜，保證了各種營養(yǎng)素的綜合平衡。醫(yī)院還根據(jù)病情或化驗結果指導患者合理用藥，并根據(jù)年齡、愛好和習慣確定運動方式，促進了糖尿病患者的康復。

2 結 果

165例糖尿病患者通過在醫(yī)院-社區(qū)雙向轉診下規(guī)范化管理半年后，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、總膽固醇等各種代謝指標顯著下降，經(jīng)T檢驗，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。糖尿病知識知曉率、飲食控制、規(guī)律運動、戒酒、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測等個人行為有顯著提高，經(jīng)χ2檢驗，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 明確了大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院間糖尿病患者的分級管理

雙向轉診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式是指將患者納入包括有基層社區(qū)健康服務中心和上級綜合醫(yī)院的系統(tǒng)，充分發(fā)揮兩級醫(yī)院各自的優(yōu)勢，在患者病程的不同階段提供不同的服務，同時雙方享有充分的信息交流，以達到為病人提供連續(xù)的服務[2]。大型醫(yī)院負責患者的診斷和治療方案確定，充分利用綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢，糖尿病診治以內(nèi)分泌專科治療為主，但因為糖尿病患者多伴有其他并發(fā)癥，因此要同時結合相關科室如眼科、腎內(nèi)科等進行綜合防治，飲食治療是糖尿病治療“五駕馬車”之一，結合醫(yī)院營養(yǎng)科進行飲食調(diào)節(jié)也是治療手段之一。而當病情穩(wěn)定時則由社區(qū)醫(yī)院進行跟蹤治療，從而明確了兩級醫(yī)院間糖尿病患者的分級管理。

3.2 減少了大型醫(yī)院就診病人多的壓力

近年來，在大多數(shù)國家中，慢性非傳染性疾病已逐步取代傳染性疾病，成為危害城鄉(xiāng)廣大人民群眾健康的殺手。糖尿病作為一種常見病和多發(fā)病，隨著我國社會發(fā)展、生活水平的提高、生活模式的改變、人口老齡化以及診斷技術的進步而迅速增加。我院作為綜合性大型三級甲等醫(yī)院，患者越來越多，醫(yī)院因為患者多而就診壓力很大，患者對等候就診時間長也不滿意，從而醫(yī)患關系越來越緊張。通過雙向轉診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式將可以大大減輕醫(yī)院的就診壓力，間接也稍微減緩了醫(yī)患關系的緊張。

3.3 促進了糖尿病患者的健康管理

根據(jù)中國糖尿病防治指南建議：糖尿病管理包括及時調(diào)整治療方案；幫患者掌握糖尿病自我管理技巧；對糖尿病代謝指標及并發(fā)癥監(jiān)測及治療；健康教育等[3]。而血糖控制達標是預防糖尿病并發(fā)癥的關鍵[4]。但在單純臨床應用中由于較費時費力而沒有很好的有效實施，利用社區(qū)健康服務中心的便利資源，能夠與居民密切聯(lián)系，建立較深厚的感情，患者對社區(qū)醫(yī)師的陌生感、心理隔閡容易消除，信任感會比醫(yī)院醫(yī)師容易建立，從而患者在社區(qū)科醫(yī)師指導、督促下較能實現(xiàn)長期、規(guī)律用藥。

3.4 提升了患者糖尿病防治知識水平

充分利用我院成立的糖尿病患者俱樂部，每月由專家對俱樂部成員進行授課，大大提高了患者糖尿病防治知識水平。有研究表明，社區(qū)干預有利于近距離面對患者開展全面、系統(tǒng)的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知識和健康信息，提高治療效果[5]。

3.5 提高了糖尿病防治的效果

糖尿病治療強調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療及治療個性化原則，具體措施為治療的“五駕馬車”已越來越受到普遍重視。雙向轉診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式體現(xiàn)以患者為出發(fā)點，通過雙向轉診的實施，形成醫(yī)院與社區(qū)之間暢通的雙向無縫連接，在轉診過程中所有的醫(yī)護人員始終圍繞著患者，真正體現(xiàn)了以患者為中心。雙向轉診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式增強了糖尿病防治的效果，同時對于有效促進利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源也有積極的意義。因此雙向轉診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式是值得大力推廣的。

[1] WHO.Definition,diagnosis,and classification of diadetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and classification of diadetes Mellitus[R].Geneva: WHO,1999.

[2] 張麗紅,李瑞杰,柳萍,等.基于網(wǎng)絡信息化社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理模式的建立和成效[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,8(13):247-249.

[3] 錢榮立,項坤立,尚紅鼎,等.衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學會糖尿病學會中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社, 2008:60-80.

[4] 賈偉平.血糖控制達標是預防糖尿病并發(fā)癥的關鍵[J].上海醫(yī)學,2005,28(1):1-3.

[5] 郭錫明,陳建榮.社區(qū)干預對糖尿病治療依從性和療效的作用[J].實用全科醫(yī)學,2006,4(4):469-470.

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1671-8194（2013）11-0386-02