江曉君 梁桂玲

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院預(yù)防保健科，廣東 深圳 518036）

雙向轉(zhuǎn)診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式探討

江曉君 梁桂玲

（北京大學(xué)深圳醫(yī)院預(yù)防保健科，廣東 深圳 518036）

目的探索糖尿病患者在醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診下規(guī)范化管理模式、管理效果。方法以北京大學(xué)深圳醫(yī)院新發(fā)現(xiàn)的165例糖尿病患者為研究對(duì)象，經(jīng)過醫(yī)院規(guī)范治療及病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)到轄區(qū)社區(qū)負(fù)責(zé)跟蹤管理，對(duì)血糖和其他各種代謝指標(biāo)及個(gè)人行為指標(biāo)改變進(jìn)行管理前后比較。結(jié)果糖尿病患者經(jīng)過醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理后各種代謝指標(biāo)有顯著下降，個(gè)人行為指標(biāo)有較大變化，并有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論糖尿病患者經(jīng)過醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診下規(guī)范化管理，明確了大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院間糖尿病患者的分級(jí)管理，減少了大型醫(yī)院就診病人多的壓力，促進(jìn)了糖尿病患者的健康管理，提高了患者糖尿病防治知識(shí)水平，提高了糖尿病防治的效果，是一個(gè)值得推廣的管理模式。

糖尿?。会t(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診；管理模式

糖尿病是一種慢性非傳染性的終生疾病，以血葡萄糖水平增高為基本特征，容易并發(fā)多種慢性病發(fā)癥，目前尚無法治愈。糖尿病對(duì)人類的生命和健康構(gòu)成越來越嚴(yán)重的威脅，其患病率、致殘率、病死率及對(duì)總體健康的危害程度僅次于惡性腫瘤、心腦血管疾病而居慢性非傳染性疾病的第三位。WHO資料統(tǒng)計(jì)[1]，1997年糖尿病患者有1.35億，預(yù)測(cè)到2025年將猛增到3億，新增病例將集中在中國、印支次大陸及非洲等發(fā)展中國家。我國糖尿病患病率已達(dá)到9.7%，目前有9420萬例。為了更好控制血糖，促進(jìn)糖尿病防治工作，探索一種有效、可行的糖尿病管理模式顯得越來越勢(shì)在必行。以綜合性醫(yī)院的技術(shù)力量為依托，充分利用社區(qū)健康服務(wù)中心的管理便利，形成醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診下糖尿病患者規(guī)范化管理模式。在2011年6月至2012年6月，我院運(yùn)用這種模式管理了165例糖尿病患者，取得了顯著療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 糖尿病管理模式

1.1 組建糖尿病管理團(tuán)隊(duì)

為加強(qiáng)轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者的管理，深圳醫(yī)院和福田區(qū)慢性病防治院社區(qū)健康服務(wù)中心共同組建了糖尿病管理團(tuán)隊(duì)。深圳醫(yī)院由門診專科醫(yī)師、住院醫(yī)師、主管護(hù)士及預(yù)防保健科人員組成；社區(qū)健康服務(wù)中心糖尿病管理團(tuán)隊(duì)由社區(qū)全科醫(yī)師及社區(qū)護(hù)士組成。深圳醫(yī)院負(fù)責(zé)門診和住院治療，建立病人檔案，確定治療方案、轉(zhuǎn)診、隨訪和健康宣教。福田區(qū)社區(qū)健康服務(wù)中心負(fù)責(zé)糖尿病患者病情穩(wěn)定后的轄區(qū)患者跟蹤治療、隨訪、常規(guī)監(jiān)測(cè)及轉(zhuǎn)診工作。

1.2 建立雙向轉(zhuǎn)診制度

深圳醫(yī)院和福田區(qū)慢性病防治院社區(qū)健康服務(wù)中心共同商議決定，轄區(qū)內(nèi)糖尿病患者在深圳醫(yī)院?？浦委熎陂g，要經(jīng)過糖尿病管理團(tuán)隊(duì)進(jìn)行評(píng)估，待病情穩(wěn)定后，再轉(zhuǎn)到社區(qū)健康服務(wù)中心進(jìn)行后續(xù)觀察、治療和管理。社區(qū)健康服務(wù)中心專案管理醫(yī)師負(fù)責(zé)糖尿病患者的日常監(jiān)測(cè)、分級(jí)管理、常規(guī)診治和定期評(píng)估。對(duì)病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)新病情變化在社區(qū)難以治愈的患者，及時(shí)轉(zhuǎn)回深圳醫(yī)院內(nèi)分泌科進(jìn)一步檢查診治，確定新的治療方案。

1.3 實(shí)行分級(jí)管理和常規(guī)監(jiān)測(cè)

深圳醫(yī)院對(duì)糖尿病患者分三級(jí)管理。一級(jí)管理：空腹血糖≤6.1mmol/L和餐后2h血糖≤8.0mmol/L且無其他伴發(fā)或并發(fā)證的患者，每季度隨訪1次，全年≥4次；二級(jí)管理：空腹血糖為6.1～7.0mmol/L和餐后2h血糖8.0～10.0mmol/L，無并發(fā)證且病情穩(wěn)定的患者，每2個(gè)月隨訪1次，每年≥6次；三級(jí)管理：空腹血糖為＞7.0mmol/L，或餐后2h血糖＞10.0mmol/L，有并發(fā)證且病情不穩(wěn)定者，每月隨訪1次，每年≥12次。社區(qū)健康服務(wù)中心負(fù)責(zé)糖尿病患者的日常監(jiān)測(cè)，包括每日1次飲食、運(yùn)動(dòng)監(jiān)測(cè)，每1～2周1次血壓、血糖（末梢血）、體重、腰圍、腹圍檢查，每2～4周1次血糖、尿常規(guī)、尿微量蛋白等檢測(cè)，每2～3月1次糖化血紅蛋白、血脂檢測(cè)，隨時(shí)根據(jù)患者病情變化做其他特殊檢查。

1.4 加強(qiáng)健康教育

深圳醫(yī)院成立了糖尿病患者俱樂部，每月由專家對(duì)俱樂部成員進(jìn)行授課。內(nèi)容包括：糖尿病概況及綜合防治管理，糖尿病并發(fā)癥和合理用藥，糖尿病飲食及運(yùn)動(dòng)療法等。社區(qū)健康服務(wù)中通過日常監(jiān)測(cè)和隨訪進(jìn)行糖尿病防治知識(shí)的健康教育宣講。通過健康教育，促進(jìn)了患者及家屬思想觀念的改變，他們意識(shí)到通過綜合性的合理治療，可使血糖維持在正?；蚪咏Ｋ剑瑥亩梢员Ｗo(hù)患者的健康。通過俱樂部成員互相交流、互相鼓勵(lì)，也可達(dá)到心理治療目的。深圳醫(yī)院還充分利用自身的優(yōu)勢(shì)，由營養(yǎng)科專家給每位患者制定個(gè)性化的食譜，保證了各種營養(yǎng)素的綜合平衡。醫(yī)院還根據(jù)病情或化驗(yàn)結(jié)果指導(dǎo)患者合理用藥，并根據(jù)年齡、愛好和習(xí)慣確定運(yùn)動(dòng)方式，促進(jìn)了糖尿病患者的康復(fù)。

2 結(jié) 果

165例糖尿病患者通過在醫(yī)院-社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診下規(guī)范化管理半年后，空腹血糖、餐后2h血糖、糖化血紅蛋白、尿微量蛋白、總膽固醇等各種代謝指標(biāo)顯著下降，經(jīng)T檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。糖尿病知識(shí)知曉率、飲食控制、規(guī)律運(yùn)動(dòng)、戒酒、遵醫(yī)囑服藥、血糖監(jiān)測(cè)等個(gè)人行為有顯著提高，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 明確了大型醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院間糖尿病患者的分級(jí)管理

雙向轉(zhuǎn)診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式是指將患者納入包括有基層社區(qū)健康服務(wù)中心和上級(jí)綜合醫(yī)院的系統(tǒng)，充分發(fā)揮兩級(jí)醫(yī)院各自的優(yōu)勢(shì)，在患者病程的不同階段提供不同的服務(wù)，同時(shí)雙方享有充分的信息交流，以達(dá)到為病人提供連續(xù)的服務(wù)[2]。大型醫(yī)院負(fù)責(zé)患者的診斷和治療方案確定，充分利用綜合性醫(yī)院的優(yōu)勢(shì)，糖尿病診治以內(nèi)分泌?？浦委煘橹鳎?yàn)樘悄虿』颊叨喟橛衅渌l(fā)癥，因此要同時(shí)結(jié)合相關(guān)科室如眼科、腎內(nèi)科等進(jìn)行綜合防治，飲食治療是糖尿病治療“五駕馬車”之一，結(jié)合醫(yī)院營養(yǎng)科進(jìn)行飲食調(diào)節(jié)也是治療手段之一。而當(dāng)病情穩(wěn)定時(shí)則由社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行跟蹤治療，從而明確了兩級(jí)醫(yī)院間糖尿病患者的分級(jí)管理。

3.2 減少了大型醫(yī)院就診病人多的壓力

近年來，在大多數(shù)國家中，慢性非傳染性疾病已逐步取代傳染性疾病，成為危害城鄉(xiāng)廣大人民群眾健康的殺手。糖尿病作為一種常見病和多發(fā)病，隨著我國社會(huì)發(fā)展、生活水平的提高、生活模式的改變、人口老齡化以及診斷技術(shù)的進(jìn)步而迅速增加。我院作為綜合性大型三級(jí)甲等醫(yī)院，患者越來越多，醫(yī)院因?yàn)榛颊叨喽驮\壓力很大，患者對(duì)等候就診時(shí)間長也不滿意，從而醫(yī)患關(guān)系越來越緊張。通過雙向轉(zhuǎn)診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式將可以大大減輕醫(yī)院的就診壓力，間接也稍微減緩了醫(yī)患關(guān)系的緊張。

3.3 促進(jìn)了糖尿病患者的健康管理

根據(jù)中國糖尿病防治指南建議：糖尿病管理包括及時(shí)調(diào)整治療方案；幫患者掌握糖尿病自我管理技巧；對(duì)糖尿病代謝指標(biāo)及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及治療；健康教育等[3]。而血糖控制達(dá)標(biāo)是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵[4]。但在單純臨床應(yīng)用中由于較費(fèi)時(shí)費(fèi)力而沒有很好的有效實(shí)施，利用社區(qū)健康服務(wù)中心的便利資源，能夠與居民密切聯(lián)系，建立較深厚的感情，患者對(duì)社區(qū)醫(yī)師的陌生感、心理隔閡容易消除，信任感會(huì)比醫(yī)院醫(yī)師容易建立，從而患者在社區(qū)科醫(yī)師指導(dǎo)、督促下較能實(shí)現(xiàn)長期、規(guī)律用藥。

3.4 提升了患者糖尿病防治知識(shí)水平

充分利用我院成立的糖尿病患者俱樂部，每月由專家對(duì)俱樂部成員進(jìn)行授課，大大提高了患者糖尿病防治知識(shí)水平。有研究表明，社區(qū)干預(yù)有利于近距離面對(duì)患者開展全面、系統(tǒng)的健康教育，有利于患者掌握糖尿病系列知識(shí)和健康信息，提高治療效果[5]。

3.5 提高了糖尿病防治的效果

糖尿病治療強(qiáng)調(diào)早期治療、長期治療、綜合治療及治療個(gè)性化原則，具體措施為治療的“五駕馬車”已越來越受到普遍重視。雙向轉(zhuǎn)診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式體現(xiàn)以患者為出發(fā)點(diǎn)，通過雙向轉(zhuǎn)診的實(shí)施，形成醫(yī)院與社區(qū)之間暢通的雙向無縫連接，在轉(zhuǎn)診過程中所有的醫(yī)護(hù)人員始終圍繞著患者，真正體現(xiàn)了以患者為中心。雙向轉(zhuǎn)診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式增強(qiáng)了糖尿病防治的效果，同時(shí)對(duì)于有效促進(jìn)利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源也有積極的意義。因此雙向轉(zhuǎn)診下糖尿病患者醫(yī)院-社區(qū)規(guī)范化管理模式是值得大力推廣的。

[1] WHO.Definition,diagnosis,and classification of diadetes mellitus and its complications.report of a WHO consultation diagnosis and classification of diadetes Mellitus[R].Geneva: WHO,1999.

[2] 張麗紅,李瑞杰,柳萍,等.基于網(wǎng)絡(luò)信息化社區(qū)-醫(yī)院一體化糖尿病管理模式的建立和成效[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2011,8(13):247-249.

[3] 錢榮立,項(xiàng)坤立,尚紅鼎,等.衛(wèi)生部疾病控制司中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)中國糖尿病防治指南[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社, 2008:60-80.

[4] 賈偉平.血糖控制達(dá)標(biāo)是預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵[J].上海醫(yī)學(xué),2005,28(1):1-3.

[5] 郭錫明,陳建榮.社區(qū)干預(yù)對(duì)糖尿病治療依從性和療效的作用[J].實(shí)用全科醫(yī)學(xué),2006,4(4):469-470.

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