丁海波 南云廣 劉大林

（江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223600）

腹腔鏡膽總管切開取石的應(yīng)用研究

丁海波 南云廣 劉大林

（江蘇省沭陽仁慈醫(yī)院普外科，江蘇 宿遷 223600）

目的探討腹腔鏡膽總管切開取石的臨床效果。方法回顧分析2009年1月至2012年6月本院腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管切開取石28例與同期開腹的膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)39例。兩組患者的臨床資料進(jìn)行比較分析。結(jié)果結(jié)果兩組手術(shù)患者均治愈出院。在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量兩組無明顯差異（P＞0.05）。在胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院天數(shù)，腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)（P＜0.05）。結(jié)論腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)安全、經(jīng)濟(jì)，達(dá)到微創(chuàng)的目的。

腹腔鏡；膽道鏡；膽管結(jié)石；腹腔鏡膽總管切開取石

隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步，1991年開展首例腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)Philips[1]，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的臨床應(yīng)用越來越廣泛，已逐漸成為膽管結(jié)石治療的首選方法。本院在成功開展腹腔鏡膽囊切除（LC）術(shù)2000多例的基礎(chǔ)之上, 我院自2009年1月至2012年6月共施行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡行膽總管切開取石術(shù)28例，同期39例開腹的膽囊切除+膽總管切開取石T管引流術(shù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

腹腔鏡膽總管切開取石（A組）男性10例；女性18例。年齡28～75歲，結(jié)石0.3～1.5cm。膽總管結(jié)石24例；肝總管結(jié)石4例；黃疸4例。開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)39例（B組）：男性14例；女性25例。年齡26～78歲，結(jié)石0.5～2.1cm。膽總管結(jié)石33例；肝總管結(jié)石6例。兩組資料在年齡、性別、結(jié)石數(shù)目、大小成等方面比較，均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

A組采用四孔法，常規(guī)建立人工氣腹、解剖膽囊三角，分離膽囊管后近端用鈦夾夾閉，暫不切斷，解剖膽囊動脈后夾閉切斷。十二指腸上緣切開膽總管。膽道鏡探查肝總管、左右肝內(nèi)膽管及膽總管，見結(jié)石采用沖洗、擠壓、網(wǎng)籃取石等方法逐一取出，膽總管下端網(wǎng)籃無法直接取出的結(jié)石，可先咬碎結(jié)石，再經(jīng)網(wǎng)籃取出。取盡結(jié)石后常規(guī)放置“T”管，溫氏孔放置引流管。術(shù)后第12天夾“T”管，術(shù)后6周“T”管造影，術(shù)后8-10周常規(guī)膽道鏡檢查。B組為傳統(tǒng)的開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。

1.3 觀測指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間及住院費(fèi)用以及術(shù)后并發(fā)癥。各定量指標(biāo)數(shù)據(jù)用均數(shù)±SD表示，二組之間定量數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)，用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)開腹。A組1例膽嘍經(jīng)引流治愈，均無嚴(yán)重并發(fā)癥。手術(shù)時(shí)間A組（126.6±27.3）min；B組（123.3 ±20.2）min，術(shù)中出血量（46±13）mL，（48±15）mL，以上兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）胃腸道恢復(fù)時(shí)間A組（20.2± 5.5）h；B組（61.6±8.3）h，術(shù)后住院時(shí)間A組（8.6±2.2）d，B組（13.5±3.1）d；兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

國內(nèi)膽囊結(jié)石的發(fā)病率統(tǒng)計(jì)為2.49%～20.1%[2,3]，約10%～14%合并膽總管結(jié)石。外科對膽總管結(jié)石的治療主要方式有：開腹膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)；LC+膽總管切開探查術(shù)[4]；LC+內(nèi)鏡切開術(shù)（EST）[5]。LC聯(lián)合EST也是目前治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的常用方法，但由于EST切開了十二指腸乳頭，可能引起反復(fù)發(fā)作的膽管炎，外科醫(yī)師對此技術(shù)持謹(jǐn)慎態(tài)度。腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石術(shù)治療膽管結(jié)石既保持了Oddi括約肌的完整性。又沒有傳統(tǒng)開腹手術(shù)較大的切口創(chuàng)傷、胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥。被廣大膽道外科醫(yī)師接受[6]，成為治療膽管結(jié)石的主要方法。

腹腔鏡膽管切開取石手術(shù)適應(yīng)證與術(shù)者技能密切相關(guān)。本手術(shù)除要求術(shù)者能熟練掌握開腹的膽總管切開取石；還要掌握LC及膽道鏡取石技巧和熟練的腹腔鏡下縫合、打結(jié)技術(shù)。同時(shí)還要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證：原發(fā)性及繼發(fā)性的膽總管結(jié)石，且膽總管直徑＞8mm，無膽道手術(shù)史。如下情況列為禁忌證：①合并肝內(nèi)二級以上膽管結(jié)石；②Mirizri綜合征；③重癥膽管炎；④局部充血水腫明顯或致密粘連解剖困難；⑤心肺功能差；不能耐受氣腹壓力者[7]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的日漸成熟；目前肝總管結(jié)石及一級肝內(nèi)膽管結(jié)石也可以行腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)。有以下情況者常需中轉(zhuǎn)開腹：①腹腔內(nèi)粘連嚴(yán)重且粘連不易在腹腔鏡下分離者； ②肝內(nèi)外膽管需手術(shù)解除的明顯狹窄；③合并膽囊癌或膽管癌。

腹腔鏡下膽道鏡膽管取石是腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)的難點(diǎn)之一。膽管內(nèi)無嵌頓的活動性的結(jié)石，膽道鏡置管加壓沖洗可以沖洗出結(jié)石，減少網(wǎng)籃是使用，操作簡便、安全，經(jīng)濟(jì)；腹腔鏡下膽道鏡網(wǎng)籃取石，要求術(shù)者能熟練操作膽道鏡網(wǎng)籃取石技術(shù)。我們要求施術(shù)者在門診膽道鏡檢查中練習(xí)肉眼直接觀察，避免對顯示器的依耐，增加取石的熟練程度以縮短手術(shù)時(shí)間。

術(shù)中對于較大結(jié)石（直徑＞1.5cm）網(wǎng)籃取石困難，對于原發(fā)性棕褐色結(jié)石易碎，可用標(biāo)本活檢鉗分次抓碎，加壓沖洗，后合并用網(wǎng)籃可取出，對于繼發(fā)性的膽固醇結(jié)石，黑色膽色素結(jié)石，質(zhì)較硬，往往須碎石處理，無碎石條件的基層醫(yī)院可暫行T管引流，待竇道形成后，至有條件經(jīng)醫(yī)院竇道碎石取石。從而避免開腹手術(shù)。

我們常規(guī)放置“T”管引流。并可能選用較粗的“T”管，從盡可能近的腹壁引出，以使術(shù)后形成的竇道最短，方便術(shù)后膽道鏡檢查及取石。由于腹腔鏡膽手術(shù)對腹腔的干擾小，腹腔內(nèi)粘連相對較少，“T”管竇道形成較開腹手術(shù)需要時(shí)間長，我們建議，至少術(shù)后12周再拔除“T”管。拔除“T”管前常規(guī)行膽道鏡檢查，我們有一例患者術(shù)后膽道鏡檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)石并取出。也有學(xué)者認(rèn)為如果膽總管直徑＞1.5cm，膽管內(nèi)為單枚或3枚以下結(jié)石，確定結(jié)石已取凈，取石時(shí)間不長，膽管壁無明顯炎性水腫并經(jīng)術(shù)中造影或纖維膽道鏡檢查，確認(rèn)無殘留結(jié)石及膽總管下端無狹窄、乳頭部粘膜形態(tài)和舒縮功能正常，無明顯低蛋白血癥者可行膽總管I期縫合[8]。

術(shù)中常規(guī)放置引流管，引流的目的在于使手術(shù)區(qū)的積液、積血及時(shí)排出體外，同時(shí)觀察引流的量及性狀，便于早期發(fā)現(xiàn)膽瘺和出血；對于小的膽瘺有重要的治療作用。我們有1例患者術(shù)后膽瘺，每天引流出40～50mL膽汁，未須其他措施而治愈。

綜上所述，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合行膽總管切開取石術(shù)安全、有效，達(dá)到微創(chuàng)的目的。規(guī)范及嫻熟腹腔鏡操作技術(shù)，合理放置引流，術(shù)后常規(guī)膽道鏡檢查是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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Applied Research of Laparoscopic Common Bile Duct Stone

DING Hai-bo, NAN Yun-guang, LIU Da-lin

(Department of General Surgery, Jiangsu Shuyang Renci Hospital, Suqian 223600, China)

ObjectiveTo discuss clinical efficiency of choledocholithotomy by laparoscopic surgery.MethodsThe clinical data of 28 patients with choledocholithiasis underwent laparoscopic common bile duct exploration combined with choledochoscopy and at the same time, 39 patients

open choledocholithotomy from January 2009 to June 2012 was analyzed retrospectively. The clinical data in the two groups were analyzed comparatively.ResultsThe patients of two groups were cured to discharge from hospital. In the operative time,the volume of intraoperative bleeding, there was no significant difference（P＞0.05）.However, in time of gastrointestinal recovery and hospitalization time, the choledocholithotomy by laparoscopic surgery group was much superior to the group treated by open surgery（P＜0.05）.ConclusionsThe laparoscopic common bile duct exploration is safe and economy,attain the goat of minimally invasive .

Laparoscopic; Choledochoscopy; Bile duct stones; Choledocholithotomy by laparoscopic surgery

R575.6+2

B

1671-8194（2013）11-0027-02