李慶海，呂永飛

(1.河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院，鄭州 450003;2.濮陽市中醫(yī)院，河南 濮陽 457000)

隨著我國冠心病發(fā)病率的增長，冠心病復(fù)雜、難治性心律失常的發(fā)病率也不斷攀升，由于其發(fā)病機制的復(fù)雜性及臨床藥物的難以選擇性，臨床上本病仍有較高的猝死率。筆者應(yīng)用栝樓薤白半夏湯加減治療冠心病復(fù)雜、難治性心律失常證屬痰瘀互結(jié)證患者每每獲效，現(xiàn)報道如下。

1 一般資料

43例患者均來自2009年8月至2012年6月河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院心內(nèi)科門診和病房。其中男性17例，女性26例，年齡43～50歲5例，51～60歲12例，61～70歲15例，71歲以上11例;病程 1月～96月，平均病程(26.85±44.28)月。心律失常類型:房室傳導(dǎo)阻滯合并房性和(或)室性早搏12例，頻發(fā)室性早搏、短陣室速合并竇性停搏13例，頻發(fā)房性早搏、短陣房速合并竇性停搏5例，竇性心動過緩合并頻發(fā)房性和(或)室性早搏13例。

2 方法

2.1 診斷標準

冠心病診斷標準參照1979年9月全國中西醫(yī)結(jié)合防治冠心病、心絞痛、心律失常研究座談會修訂的標準制定(試驗中將冠狀動脈造影、心臟64排CT檢查作為重要依據(jù))。復(fù)雜、難治性心律失常診斷標準:24h動態(tài)心電圖符合傳導(dǎo)阻滯或慢快綜合征或竇緩伴發(fā)早搏，經(jīng)規(guī)范應(yīng)用西藥抗心律失常無效。中醫(yī)辨病辨證標準參照《中藥新藥治療心悸的臨床研究指導(dǎo)原則》制定。主癥是心悸，次癥為胸悶痛、氣短乏力、頭身困重、脘腹痞滿、口黏痰多、肥胖，甚者出現(xiàn)手腳冰涼、面色蒼白、頭暈、昏倒等;舌象為舌質(zhì)淡黯或紫暗，舌邊有瘀點、瘀斑，或舌體胖大有齒痕，舌苔白厚或黃膩;脈象為脈弦滑數(shù)或沉澀，或結(jié)代。

2.2 給藥方法

確診后根據(jù)中醫(yī)辨證服用栝樓薤白半夏湯加味(栝樓 20g，酒薤白 25g，法半夏 15g，枳殼 10g，丹參30g，紅花 10g，桂枝 10g，雞血藤 30g，絞股藍 30g，石菖蒲 12g，羌活 15g，苦參 20g，甘松 10g，黃連 6g)，氣虛者加黃芪、黨參等;氣滯者加醋延胡索、郁金等;血瘀重者加桃仁、雞血藤、川芎等;寒凝者加吳茱萸、干姜等;根據(jù)中醫(yī)四診辨證加減用藥，每日1劑，兩煎藥汁(取400～600ml)和勻分3～4次溫服，連續(xù)治療4周。試驗期間患者治療原發(fā)性疾病及既往病史的用藥繼續(xù)服用。同時囑患者保持充足睡眠時間，避免精神刺激，戒煙戒酒，忌辛辣食品、濃茶，適寒溫，調(diào)情志，適量運動，以胸悶痛、心悸不發(fā)作為度。

2.3 觀察指標

觀察指標包括中醫(yī)證候積分、12導(dǎo)聯(lián)心電圖、24h動態(tài)心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能、血脂、血糖等輔助檢查，治療期間出現(xiàn)的不良事件均及時詳細記錄。

2.4 療效標準

臨床療效標準參照《中藥新藥治療心悸的臨床研究指導(dǎo)原則》，分為臨床痊愈、顯效、有效和無效4級。臨床痊愈:癥狀全部消失，心電示波觀察或動態(tài)心電圖恢復(fù)正常;顯效:心悸癥狀消失，心電示波觀察或動態(tài)心電圖明顯改善;過早搏動消失;陣發(fā)性室上性心動過速或心房顫動發(fā)作基本控制或頻發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā);有效:心悸癥狀大部分消失，心電示波觀察或動態(tài)心電圖有所改善;過早搏動次數(shù)較治療前減少50%以上，或頻發(fā)轉(zhuǎn)為多發(fā)，或多發(fā)轉(zhuǎn)為偶發(fā);無效:心悸癥狀或心電示波觀察或動態(tài)心電圖無變化或加重。

3 結(jié)果

治療4周后，臨床痊愈8例，顯效15例，有效16例，無效4例，總有效率達90.70%。試驗期間，無1例患者出現(xiàn)冠心病癥狀和心電圖表現(xiàn)加重或死亡。監(jiān)測血尿常規(guī)、肝腎功能等未發(fā)現(xiàn)肝腎損害及其他等不良反應(yīng)。堅持用藥3～6個月者，臨床癥狀和心電圖表現(xiàn)可進一步改善。

4 典型病案

患者，張某某，女，72歲，2010年9月1日初診。主訴“陣發(fā)性心悸、胸悶2年余”。2年前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶癥狀，經(jīng)休息數(shù)分鐘后可緩解，未診治。后自覺多于勞累后發(fā)作，重時伴有頭暈，自服速效救心丸可緩解。查心電圖提示頻發(fā)室早、短陣室速，竇性停搏。經(jīng)多家診治均要求安裝埋藏式除顫起搏儀，患者不接受。今來求治，要求服用中藥治療。平素納食可，夜眠差，二便調(diào)，既往有高血壓病史30年。查體:血壓140/70mmHg，雙肺未聞及干濕性羅音，心率60次/min，律不齊，可聞及早搏，心臟各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。舌質(zhì)暗、舌膩、脈弦細，Holter示頻發(fā)房早、室早，短陣房速、室速(共發(fā)生163陣)，竇性停搏。方藥:栝樓20g，法半夏 12g，酒薤白 20g，枳殼 10g，丹參 30g，當(dāng)歸 20g，琥珀粉(沖服)3g，三七粉(沖服)6g，黃連 10g，羌活15g，桑寄生 30g，苦參 20g，甘松 10g，西洋參(另煎)6g，黃芪 20g，生龍牡(先煎)各 30g，茯苓 20g。每日1劑，兩煎藥汁(取400～600ml)和勻，分3～4次溫服，二診:服10付后患者心悸、胸悶偶有發(fā)作，納食可，入睡困難，大便質(zhì)稀，小便可。舌質(zhì)暗、舌白膩、脈弦滑。前方加量黃芪50g，酒薤白25g，琥珀粉6g沖服，加陳皮15g，夏枯草30g。三診:繼服60付，患者活動如常，偶有心悸、胸悶發(fā)作，癥狀較輕，納眠基本正常，大便質(zhì)稀，小便可。查體:血壓 140/70mmHg，心率 70次/min，律齊，舌脈同前。每日 1付2煎分3服，共10付。后患者病情偶有波動，經(jīng)隨癥加減用藥后，病情穩(wěn)定，查24h動態(tài)心電圖示短陣室速僅發(fā)生1次，其他房早、房速、室早、竇性停搏均顯著減少或消失。

5 討論

冠心病復(fù)雜、難治性心律失常屬中醫(yī)胸痹心悸［1］范疇。總結(jié)歷代醫(yī)家對本病的觀點認為，痰、火、虛、瘀四者均可導(dǎo)致本病的發(fā)生，其中痰瘀既是病理產(chǎn)物又是致病因素。尹克春等［2］對292例冠心病室性心律失?；颊哌M行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)辨證分型以痰濁阻滯型和血瘀氣滯型最為常見，痰瘀互結(jié)是胸痹心悸的重要病機受到越來越多醫(yī)家的認可。筆者認為，本病在臨床中以瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物互相交結(jié)，病機錯綜復(fù)雜者更多見，其成因多與以下因素有關(guān):(1)年老體衰，久病傷正，耗傷心之氣陰，或勞倦太過傷脾，生化之源不足，氣血陰陽虧虛，臟腑功能失調(diào)，致心神失養(yǎng)，發(fā)為心悸;(2)飲食不當(dāng)，嗜酒肥甘，損傷脾胃。脾胃居中州，是人體氣機升降的樞紐，樞機不利則清陽不升，濁陰不降，聚濕生痰，痰濁久留，擾動心神，發(fā)為心悸;痰濁阻于脈中，阻礙血液運行，并可遏阻氣機，使瘀血、氣滯進一步加重。痰濁、瘀血皆為陰邪，易斫傷陽氣，致虛者更虛，又可因虛致實，從而加劇痰、氣、瘀等病理產(chǎn)物的蓄積，此惡性循環(huán)導(dǎo)致本病的發(fā)生發(fā)展;(3)情志不遂，五志過極，化火生熱，灼津成痰，氣滯痰濁痹阻心脈;或憂思傷脾，脾虛氣結(jié)，運化失司，津液不得輸布，聚而為痰，痰瘀交阻，氣血不暢，發(fā)為心悸。

經(jīng)方栝樓薤白半夏湯有通陽宣痹、豁痰散結(jié)之效，張仲景用以治療“胸痹不得臥，心痛徹背”者。筆者臨證數(shù)十載，緊扣本病痰瘀互結(jié)的基本病機，以栝樓薤白半夏湯為主方，重用化痰袪濕、活血化瘀之劑，痰瘀并治;因“氣屬陽，痰與血同屬陰，易于膠結(jié)凝固，氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結(jié)，氣虛則血澀而成痰”。“飲為陰邪，非溫不化”，“血屬陰類，非陽不運”，化痰祛瘀同時，適量加用補氣、溫陽藥，以達到扶助正氣、祛除邪氣、“正氣內(nèi)存，邪不可干”的目的。

［1］國家中醫(yī)藥管理局胸痹急癥協(xié)作組.胸痹心悸(冠心病心律失常)中醫(yī)急癥診療規(guī)范［S］.中國中醫(yī)急癥，1995，4(4):181-183.

［2］尹克春，林敏婷，劉淑娟，等.冠心病室性心律失常的中醫(yī)證候分布規(guī)律臨床觀察［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2005，35(4):536-535.