蔡 佳

（江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029）

在無創(chuàng)輔助通氣中，由于雙水平壓力，通常使得患者依從性很差，易出現(xiàn)人機(jī)對抗煩躁不安?；颊咦陨矸尾考膊〉母腥炯由蠠┰甑膯芸龋荒苡行Ш粑涂┨?；又或者患者嗜睡，咯痰反射差，濕化不足，都會使得氣道易形成痰痂阻塞氣道，導(dǎo)致患者死亡。因此無創(chuàng)輔助通氣中氣道的護(hù)理顯得尤為重要。我院使用無創(chuàng)呼吸機(jī)的患者進(jìn)行集束化護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組危重患者50例，男性32例，女性18例；年齡68～89歲；均為COPD伴Ⅱ型呼吸衰竭患者?；颊吲R床表現(xiàn)為神志清楚，有自主呼吸，咳嗽、氣喘、咯痰，使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣。住院期間通過抗感染、止咳化痰、解痙平喘、營養(yǎng)支持等綜合性治療，采取集束化護(hù)理干預(yù)在氣道護(hù)理的應(yīng)用，均能在5～7 d順利脫機(jī)，無1例患者出現(xiàn)氣道內(nèi)痰痂阻塞現(xiàn)象，均順利脫機(jī)，呼吸功能改善出院。

2 氣道內(nèi)形成痰痂的因素

（1）中重度通氣功能障礙?；颊叻喂δ懿?，不能有效換氣和通氣，呼吸功能障礙防止痰液有效排出，出現(xiàn)梗阻形成痰痂阻塞氣道。（2）氣道濕化不足。長時間使用無創(chuàng)正壓通氣，使得氣道內(nèi)干燥，未做到有效及時的氣道濕化，未能及時給濕化罐添加蒸餾水，是形成痰痂的重要因素。（3）誤吸。在使用營養(yǎng)支持治療的患者中，營養(yǎng)液返流入氣道形成誤吸，也是加重氣道阻塞的危險因素。（4）無定時翻身拍背和吸痰。由于護(hù)理人力的因素，不能為患者做到定時翻身，或者拍背的手法方法不正確，不能有效宣肺排痰。不能有效吸引出氣道內(nèi)痰液，這都是形成氣道內(nèi)痰痂的相關(guān)因素。

3 集束化護(hù)理干預(yù)

3.1 建立集束化干預(yù)管理小組

管理小組由護(hù)士長擔(dān)任組長，總責(zé)護(hù)士為副組長，各責(zé)任護(hù)士為組員。根據(jù)無創(chuàng)呼吸機(jī)操作流程，結(jié)合護(hù)理特點(diǎn)，制定了集束化護(hù)理干預(yù)方法和標(biāo)準(zhǔn)，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，共同為患者氣道護(hù)理進(jìn)行參與和管理。組織全區(qū)護(hù)士學(xué)習(xí)集束化護(hù)理相關(guān)知識和理念，樹立為患者提供精細(xì)化護(hù)理的意識，加強(qiáng)工作責(zé)任心和工作主動性，切實(shí)將無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣患者氣道護(hù)理做到標(biāo)準(zhǔn)化、安全化、制度化。

3.2 護(hù)理措施

3.2.1 上機(jī)前宣教和心理護(hù)理 使用無創(chuàng)呼吸機(jī)前向患者進(jìn)行相關(guān)健康宣教，告知使用呼吸機(jī)的必要性和安全性，使用時的注意事項(xiàng)及呼吸方法，使其配合治療。安撫患者緊張不安的情緒，告知患者使用中不要說話和張嘴呼吸，喝水或吐痰可用手勢示意護(hù)士。

3.2.2 保持呼吸道通暢 這是氣道護(hù)理的關(guān)鍵。每2小時協(xié)助患者翻身拍背，以空心掌由外向內(nèi)，由下而上進(jìn)行拍背排痰，將痰液由肺野向中央集中。鼓勵患者做有效呼吸和咳嗽，將深部痰液咯出。痰液黏稠者，可遵醫(yī)囑予糜蛋白酶霧化吸入稀釋痰液，利于排出。關(guān)注濕化罐蒸餾水的消耗情況，及時添加，保證濕化效果。定時予患者濕潤口腔，保持濕潤度，防止痰痂形成阻塞氣道。

3.2.3 口腔護(hù)理 每日用口腔護(hù)理液清潔口腔2次，尤其是清除咽部及舌面的痰痂，保持口腔清潔避免感染。

3.2.4 吸痰 對于咯痰無力的患者，及時清理呼吸道分泌物，開放氣道。每次吸引時間不超過15 s，選擇合適的吸痰管，注意無菌原則，吸引壓力不得超過0.02kPa，觀察吸痰后口腔黏膜有無破損，聽診氣道痰液情況。

3.2.5 防止誤吸 對使用鼻飼液泵入營養(yǎng)支持的患者，將床頭抬高30°，防止?fàn)I養(yǎng)液返流入氣道形成誤吸。鼻飼液泵入速度不宜過快，密切觀察患者有無嘔吐和胃潴留的情況。若出現(xiàn)嘔吐或反流，及時取下面罩將患者頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，及時吸引。

4 討 論

集束化干預(yù)（Bundles of Care）是近年來ICU專業(yè)的新名詞，中文譯為集束化治療或捆綁式治療，是集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護(hù)理措施，來處理某種難治的臨床疾患［3］。一個集束化干預(yù)的臨床效應(yīng)依賴于支撐所推薦治療及護(hù)理措施的證據(jù)強(qiáng)度及推薦意見的實(shí)施和推廣情況。集束化干預(yù)也是提高醫(yī)療質(zhì)量和患者結(jié)局的一種結(jié)構(gòu)化方法［5］。該方法不僅可以更加充分地實(shí)施那些已被臨床實(shí)踐證實(shí)了的方法，還可集眾所長，相互彌補(bǔ)，從而增進(jìn)療效，促進(jìn)臨床中的具體執(zhí)行。集束化護(hù)理采用一組切實(shí)可行的護(hù)理干預(yù)措施，每個元素都經(jīng)臨床證實(shí)能提高患者結(jié)局，其共同實(shí)施比單獨(dú)執(zhí)行更能提高患者結(jié)局［6］。對COPD患者采取集束化護(hù)理干預(yù)，可使護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、科學(xué)化，使各級護(hù)士都能采取正確的措施護(hù)理患者，切實(shí)預(yù)防氣道阻塞的發(fā)生，提高患者脫機(jī)成功率，保證危重患者護(hù)理質(zhì)量。

［1］陳永強(qiáng).導(dǎo)管相關(guān)性血流感染與中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略［J］.中華護(hù)理雜志， 2009，44（10）：889-891.

［2］Cheryl Crocker，William Kinnear.Weaning from ventilation：Does a care bundle approach work［J］.Intensive and Critical Care Nursing，2008，24：180-186.

［3］Resar R，Pronovost P，Haraden C，et al.U sing a bundleapproach to im prove ventilator care processes and reduce ventila-tor-associated pn eumonia［J］.J Qual Patient Saf，2005，31：243-248.