李柏濤 韓劍樹(shù) 欒嵐

腎上腺危象又稱急性腎上腺皮質(zhì)功能不全, 是由于各種原因引起的腎上腺皮質(zhì)功能急性衰竭, 皮質(zhì)醇和醛固酮絕對(duì)缺乏所引起的一種臨床綜合征。是發(fā)生在嚴(yán)重感染敗血癥和長(zhǎng)期慢性腎上腺皮質(zhì)功能減低基礎(chǔ)上有致命危險(xiǎn)的內(nèi)科危急重癥。選取2010年6月～2012年12月收治的發(fā)生腎上腺危象患者20例臨床診斷與治療分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組20例腎上腺危象患者, 其中男7例,女13例；年齡34～75歲, 平均63歲；高熱、厭食、惡心、嘔吐20例, 首發(fā)癥狀昏迷7例, 頭暈、乏力、咳嗽氣促7例,體檢神志不清7例, 住院過(guò)程中出現(xiàn)意識(shí)障礙3例。所有患者均白細(xì)胞總數(shù)增高, 中性粒核細(xì)胞增多, 低血糖12例, 高血糖1例。

1.2 臨床特點(diǎn) 發(fā)熱, 體溫可達(dá)40℃以上, 抗生素治療無(wú)效, 但有時(shí)體溫低于正常。食欲減退, 惡心, 嘔吐, 腹瀉, 便秘,低血糖等。精神委靡, 神志淡漠, 嗜睡, 煩躁, 甚至昏迷。

1.3 方法 即刻靜脈滴注磷酸氫化可的松或琥珀酸氫化可的松100 mg, 繼以氫化可的松200～400 mg溶入500～2000 ml液體中靜脈滴注, 頭24 h內(nèi)氫化可的松用量可達(dá)300～600 mg。危象控制后可逐漸減少, 第2日用第1日的2/3量, 第3日用第1日的1/2量?？稍陟o脈滴注的同時(shí), 肌注醋酸可的松, 以后每12 h /次, 病情好轉(zhuǎn)后, 應(yīng)迅速減量, 約每日減量50%。當(dāng)病情穩(wěn)定能進(jìn)食時(shí), 糖皮質(zhì)激素改為口服, 每6h口服氫化可的松200 mg或醋酸可的松25 g, 約半月減至維持量。

2 結(jié)果

經(jīng)臨床救治20例患者經(jīng)急救, 癥狀、體征消失, 實(shí)驗(yàn)室檢查恢復(fù)正常為治愈。其中成功救治19例, 死亡1例, 成功率95%。

3 討論

腎上腺危象可發(fā)生于原有腎上腺皮質(zhì)功能不全的基礎(chǔ)上, 也可發(fā)生于腎上腺皮質(zhì)功能良好的情況下。慢性原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全或各種原因引起的繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者, 在應(yīng)激情況下可迅速發(fā)展為腎上腺危象, 長(zhǎng)期使用大劑量腎上腺皮質(zhì)激素或患者(ACTH)治療的患者,藥物突然中斷或撤退過(guò)速也可造成腎上腺皮質(zhì)分泌不足, 導(dǎo)致危象；嚴(yán)重感染、敗血癥、腎上腺出血、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)所致的腎上腺栓塞等都可引發(fā)該癥。此危象的產(chǎn)生,主要是與腎上腺皮質(zhì)分泌糖皮質(zhì)激素與鹽皮質(zhì)激素減少有關(guān)。

原發(fā)和繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的患者在感染、外傷、手術(shù)、分娩、嘔吐、腹瀉或饑餓等應(yīng)激情況下, 患者停藥或減藥, 均可出現(xiàn)腎上腺危象。全身極度乏力, 絕大多數(shù)有高熱,亦可有體溫低于正常者［1］。原有皮膚、黏膜色素沉著加深,尤以摩擦處、掌紋、乳暈、瘢痕等處為明顯。

腎上危象是一種威脅生命的危急狀態(tài), 需要立即予以適當(dāng)?shù)闹委煛．?dāng)臨床上高度懷疑此病, 應(yīng)即采取血標(biāo)本送檢ACTH和F*并立即治療而不能推遲至明確診斷后或等待實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。建立靜脈通道, 采血測(cè)定血清電解質(zhì)、血糖、血常規(guī), 血F及血ACTH。治療無(wú)需等待檢驗(yàn)報(bào)告；盡快輸注0.9%NaCl或5%GNS 2～3L, 根據(jù)周圍或中心靜脈壓及心肺聽(tīng)診判斷檢測(cè)容量負(fù)荷過(guò)多的體征, 一旦出現(xiàn)立即減慢靜脈滴注速度；靜脈注射4 mg地塞米松, 或氫化可的松(立即100 mg, 此后每6 h一次)［2］, 但將干擾ACTH刺激試驗(yàn)的結(jié)果。無(wú)需應(yīng)用鹽皮質(zhì)激素；如有必要, 可加強(qiáng)支持治療?；颊卟∏榉€(wěn)定后持續(xù)靜脈滴注0.9%NaCl或5%GNS, 以較慢滴速維持24～48小時(shí)；尋找病治療可能誘發(fā)腎上腺危象的感染；若患者無(wú)腎上腺功能不全的病史。進(jìn)行快速ACTH刺激試驗(yàn), 證實(shí)腎上腺皮質(zhì)功能不全的診斷；確定腎上腺皮質(zhì)功能不全的類型和原因；如誘發(fā)或并發(fā)疾病允許, 1～3 d內(nèi)逐漸減少糖皮質(zhì)激素至維持劑量；當(dāng)停止靜脈滴注時(shí), 即開(kāi)始9-氟氫可的松(0.1 mg, 口服)的炎皮質(zhì)激素替代。糖皮質(zhì)激素治療應(yīng)在1～3 d內(nèi)漸減量至口服維持劑量。大多數(shù)原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能不全的腎上腺危象患者同樣需要鹽皮質(zhì)激素的終身替代治療。當(dāng)停止靜脈滴注生理鹽水, 患者開(kāi)始進(jìn)食時(shí), 即應(yīng)服用9α-氟氫可的松, 劑量0.05～0.1 mg/d, 以后調(diào)整劑量。許多患者需要0.2 mg/d, 甚至更多以維持正常的血漿腎素活性水平。

［1］孫英香, 鞠貞會(huì). 腎上腺皮質(zhì)危象14例臨床觀察與護(hù)理. 齊魯護(hù)理雜志, 2001, 7(9):42-43.

［2］季蘊(yùn)辛,黃建安,宗建平.腎上腺皮質(zhì)危象的早期診斷.浙江臨床醫(yī)學(xué), 2007(11).