楊麗玲 周開明

冠心病急性心肌梗死可危及患者生命。其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)、心電圖及心肌酶譜檢測(cè)等。目前國(guó)內(nèi)外常用于診斷心肌梗死的血清酶主要有谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT), 乳酸脫氫酶(LDH)和肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK-MB)。標(biāo)志物肌紅蛋白及心肌肌鈣蛋白有協(xié)助確診的價(jià)值。下面就對(duì)臨床常用的心肌酶譜的檢測(cè)及其影響因素作簡(jiǎn)要的概述。

1 心肌酶譜的檢測(cè)及意義

1.1 肌紅蛋白(Mb/Myo)及心肌肌鈣蛋白(cTn)只存在于心臟, 是目前診斷心肌損傷(尤其是心肌梗死)靈敏性和特異性最好的生物標(biāo)志物, 也是國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的診斷心肌損傷的確診標(biāo)志物。cTn 在急性心肌梗死發(fā)作后4～10 h升高, 12～48 h達(dá)到高峰, 增高可持續(xù)7～10 d。特別有利于診斷遲到的心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛。目前指南強(qiáng)調(diào)患者入院后 8-12 h期間應(yīng)多次測(cè)定, 因?yàn)閺男募∈軗p到血中出現(xiàn) cTn 有一個(gè)延遲期, 連續(xù)監(jiān)測(cè)對(duì)于避免漏診心肌梗死很重要。

1.2 血清乳酸脫氫酶(LDH)活性測(cè)定及意義 正常參考值：速率法(LDH-L法)：100～240 U/L；比色法：190～310 U/L。臨床意義：心肌梗死后9～20 h開始上升, 36～60 h達(dá)到高峰,持續(xù)6～10 d恢復(fù)正常, 因此可作為急性心肌梗死后期的輔助診斷指標(biāo)。

1.3 血清肌酸激酶(CK)同工酶測(cè)定及意義 正常參考值：免疫抑制法測(cè)定CK-MB或CK-B(包括非M-CK)：血清中正常水平CK-MB<10 U/L；CK-MB/總CK<5%。急性心肌梗死時(shí)CK-MB>15 U/L(做測(cè)定空白)。如不做空白時(shí), CKMB>25 U/L。

臨床意義： 血清CK-MB測(cè)定的最重要意義在于診斷急性心肌梗死, 它是至今為止診斷心肌梗死最佳的血清酶指標(biāo)。急性心肌梗死胸痛發(fā)作后4～6 h, 患者血清CK-MB先于總活性開始升高, 12～36 h達(dá)峰值；多在72 h內(nèi)恢復(fù)正常。如果梗死后3～4 d, CK-MB仍持續(xù)不降, 表明心肌梗死仍在繼續(xù)進(jìn)行, 如果已下降的CK-MB再次升高, 則提示原梗塞部位病變擴(kuò)展或有新的梗死病灶。

1.4 谷草轉(zhuǎn)氨酶(GOT)測(cè)定及意義 谷草轉(zhuǎn)氨酶在心肌細(xì)胞中含量最高, 臨床一般常作為心肌梗死和心肌炎的輔助檢查。

正常參考值：速率法：8～40 U/L；賴氏法：8～28 卡門單位。

臨床意義:心肌梗死發(fā)病6～12 h顯著升高, 增高的程度可反映損害的程度, 并在發(fā)作后48 h達(dá)到最高值, 約3～5 d恢復(fù)正常。

2 心肌酶譜檢測(cè)的注意事項(xiàng)及影響因素

2.1 檢測(cè)試劑及儀器的質(zhì)量控制 心肌酶譜檢測(cè)的準(zhǔn)確性,需要有一系列的質(zhì)量控制過程。其質(zhì)量控制過程包括實(shí)驗(yàn)前、中、后三個(gè)階段。檢測(cè)前包括患者藥物準(zhǔn)備、采血時(shí)間等方面；檢測(cè)環(huán)節(jié)包括儀器調(diào)校、試劑配制、實(shí)驗(yàn)溫度、定標(biāo)及質(zhì)控等方面, 檢測(cè)后環(huán)節(jié)包括報(bào)告審核、臨床信息反饋、結(jié)果追蹤觀察等。其中實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)環(huán)節(jié)尤為重要。檢測(cè)儀器調(diào)校不當(dāng)、定標(biāo)不準(zhǔn)、質(zhì)控報(bào)警失控、試劑失效、儀器維護(hù)保養(yǎng)不到位等因素, 均會(huì)導(dǎo)致測(cè)定結(jié)果波動(dòng), 甚至失真。臨床檢測(cè)中必須嚴(yán)格遵守SOP文件, 做好室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)工作, 確保測(cè)定結(jié)果準(zhǔn)確可靠。

2.2 血標(biāo)本的收集及放置 急性心肌梗死發(fā)生后, 心肌的損傷是一個(gè)漸進(jìn)的過程, 因此血清酶活性的升高有一個(gè)延緩期, 與梗死區(qū)的大小、酶從受損心肌釋出的速度以及酶在血液中的稀釋和破壞程度有關(guān), 各種酶的延緩期、高峰期及維持時(shí)間各不相同, 故采血必須在延緩期之后、維持時(shí)間期間進(jìn)行, 否則檢測(cè)結(jié)果必然不會(huì)準(zhǔn)確。

2.3 幾點(diǎn)注意事項(xiàng) ①M(fèi)b 在胸痛發(fā)生后 1～3 h內(nèi)即可升高到有診斷意義的水平, 并于 24 h內(nèi)恢復(fù)正常?？捎糜谠俟：腿芩ǖ谋O(jiān)測(cè)。但是, 此檢驗(yàn)缺乏特異性, 骨骼肌損傷時(shí)也明顯增高。②CK-MB 在胸痛后 4 h上升, 24 h達(dá)高峰,48 h后恢復(fù)正常, 排除骨骼肌損傷后, 可做為 AMI 診斷的主要生化指標(biāo)。肌酸激酶(CK)對(duì)心肌缺血和心內(nèi)膜下心肌梗死的診斷比其他酶靈敏。③cTnI 在胸痛后 4～6 h上升, 12 h達(dá)高峰, 7 d后才恢復(fù)正常, 特異性強(qiáng), 是目前診斷 AMI 的生化“金指標(biāo)”。④目前對(duì)于心肌標(biāo)志物的應(yīng)用,臨床推薦的常用方案是兩種標(biāo)志物的聯(lián)合使用, 即將一種快速升高的早期標(biāo)志物(如Mb)與另一種為持續(xù)升高且特異性高的確診標(biāo)志物(如cTn)聯(lián)合使用。此方案有助于快速鑒別非心肌梗死的胸痛患者。

心肌梗死的快速診斷對(duì)搶救患者的生命有著非常重要的意義, 而典型的臨床表現(xiàn)、可靠的心電圖檢查、準(zhǔn)確而高效的心肌酶譜檢測(cè)是確診心肌梗死的主要指標(biāo)。