徐鐵有

（北京市延慶縣中醫(yī)醫(yī)院，北京 102100）

1 氣機(jī)升降理論為臨床治療疾病的基本理論

氣機(jī)升降理論是中醫(yī)學(xué)理論的重要組成部分［1］。其源于黃帝內(nèi)經(jīng)，歷經(jīng)張仲景、金元四家、張景岳、黃元御、周學(xué)海以及張錫純等醫(yī)學(xué)大家的發(fā)揮，逐步形成了系統(tǒng)完整的學(xué)說。氣機(jī)升降普遍存在于自然界中，如《素問·六微旨大論》言“升已而降，降者謂天；降已而升，升者謂地。天氣下降，氣流于地，地氣上升，氣騰于天，故高下相召，升降相因，而變作矣”。氣機(jī)升降既是生理之本，又是病理之源，如《素問·六微旨大論》言“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危，故非出入，則無(wú)以生、長(zhǎng)、壯、老、已，非升降，則無(wú)以生、長(zhǎng)、化、收、藏。是以升降出入，無(wú)器不有”。從而可以看出氣機(jī)升降與臟腑的生理、病理變化及治療有著密切聯(lián)系，而在臨床上運(yùn)用氣機(jī)升降理論分析、解釋病因病機(jī)、癥狀表現(xiàn)和預(yù)后轉(zhuǎn)歸，治療現(xiàn)代臨床各種疾病，往往受到事半功倍的療效，充分顯示了氣機(jī)理論的臨床實(shí)用價(jià)值。

2 《傷寒論》與氣機(jī)升降理論

仲景在繼承 《內(nèi)經(jīng)》升降理論的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，首先將升降理論應(yīng)用于臨床實(shí)踐。如太陽(yáng)病治以汗法是太陽(yáng)主開的理論指導(dǎo)；陽(yáng)明病用下法是陽(yáng)明主闔理論的應(yīng)用；少陽(yáng)病和解之法是少陽(yáng)為樞理論的體現(xiàn)，這些治法均體現(xiàn)了升降理論的應(yīng)用。如后世提出太陽(yáng)病是營(yíng)衛(wèi)出入之機(jī)失調(diào)；陽(yáng)明病是陽(yáng)土之氣不降；少陽(yáng)病是氣機(jī)升降道路不暢；太陰病是陰土之氣不升；少陰病是心腎水火升降失常；厥陰病是氣血升降逆亂［2］。同時(shí)將升降理論貫穿于六經(jīng)辨證，如運(yùn)用氣機(jī)升降理論解釋六經(jīng)病證病機(jī)；運(yùn)用氣機(jī)升降理論認(rèn)識(shí)六經(jīng)傳變以及運(yùn)用升降理論指導(dǎo)治法用藥等，充分顯示了仲景結(jié)合臨床將升降出入理論融入辨證施治和處方用藥中。仲景認(rèn)為無(wú)論外感六淫、內(nèi)傷情志抑或失治誤治均可導(dǎo)致氣機(jī)升降失調(diào)，而其記載的與氣機(jī)升降失調(diào)有關(guān)的許多證候以及遣方用藥的特點(diǎn)是其對(duì)氣機(jī)升降理論運(yùn)用的典型范例。

3 咳嗽上氣的氣機(jī)升降臨床證治

3.1 氣機(jī)升降失常引起咳嗽的病理機(jī)制 《醫(yī)源》云“咳嗽雖說有五臟六腑之分，內(nèi)傷外感之別，而咳嗽之因，大要有三：一由氣之滯而不宣；一由氣之逆而不順；一由氣之虛而不固”，說明咳嗽是氣機(jī)升降失調(diào)引起的臨床癥狀。后世學(xué)者將咳嗽從郁證辨治，從氣機(jī)升降理論上闡述了表郁、里郁（氣郁、痰飲郁、火郁）以及表里同郁等3個(gè)方面引起咳嗽的病理機(jī)制［3］。仲景將咳嗽上氣與肺痿肺癰歸為一節(jié)，可以從一個(gè)方面理解為肺痿、肺癰的基本癥狀是咳嗽上氣。黃元御認(rèn)為脾土是氣化升降之樞機(jī)，是維持臟腑氣機(jī)升降有序，保證人體下溫上清，水火既濟(jì)的基礎(chǔ)。正如其言“升水木而降火金，其權(quán)在土，土氣不運(yùn)則四維莫轉(zhuǎn)”，“脾升則腎肝亦升，故水木不郁；胃降，則心肺亦降，故金水不滯，火降則水不下寒，水升則火不上熱。平人下溫而上清者，以中氣善運(yùn)也”，故而在《四圣心源·咳嗽根原》中指出“咳嗽者，肺胃之病也，胃土右轉(zhuǎn)，肺金順下，霧氣降灑，津液流通，是以無(wú)痰，呼吸安靜，上下無(wú)阻，是以不嗽。胃土上逆，肺無(wú)降路，霧氣堙塞，故痰涎淫生，呼吸壅礙，則咳嗽發(fā)作”。

3.2 經(jīng)方治療咳嗽上氣 《素問·咳論》“其寒飲食入胃，從肺脈上至于肺則肺寒，肺寒則內(nèi)外合邪，因而客之，則為肺咳”，從而可以分析得出咳嗽之證，多因于胃逆而肺寒，故仲景治療咳嗽多用干姜、細(xì)辛之類。

3.3.1 越婢加半夏湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“咳而上氣，此為肺脹，其人喘，目如脫狀，脈浮大者，越婢加半夏湯主之”。此證屬于表邪外束，陽(yáng)明胃氣上沖，肺無(wú)降路，氣阻于上焦，出現(xiàn)上述癥狀，故而用用石膏、麻黃清金而發(fā)表，半夏降逆而下沖，生姜、甘草、大棗培土而和中。

3.3.2 小青龍加石膏湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“肺脹，咳而上氣，煩躁而喘，脈浮者，心下有水，小青龍加石膏湯主之”。此證屬于表邪外束，內(nèi)有停飲，肺無(wú)降路，則通調(diào)水道失常，水飲停于心下，則氣阻而發(fā)喘咳，肺熱而生煩躁，以甘草、麻黃、桂枝補(bǔ)中氣而瀉營(yíng)衛(wèi)，心下水飲化汗而外泄，芍藥、半夏清膽火而降胃逆，干姜、細(xì)辛、五味子下沖氣而止咳喘，石膏涼肺蒸而除煩躁。

3.3.3 厚樸麻黃湯、澤漆湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“咳而脈浮者，厚樸麻黃湯主之。脈沉者，澤漆湯主之”。咳而脈浮者，其病在上，是表邪外束，里氣上逆，肺金郁阻而不降。厚樸麻黃湯，麻黃發(fā)表而散寒，石膏、小麥清金而潤(rùn)燥，厚樸、杏仁、干姜、細(xì)辛、半夏、五味子破壅而降逆；咳而脈沉者，其病在下，是水邪上泛，相火壅阻，肺金受阻通調(diào)水道失調(diào)而致咳嗽上氣。澤漆湯中人參、甘草培土補(bǔ)中，半夏、生姜降逆而驅(qū)濁，紫參、白前清金而破壅，桂枝、黃芩疏木而瀉火，澤漆決瘀而瀉水。

3.3.4 射干麻黃湯證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“咳而上氣，喉中水雞聲，射干麻黃湯主之”。風(fēng)寒外閉，肺氣郁阻，逆沖咽喉，瀉之不及，以致呼吸堵塞，聲如水雞，這是由于陽(yáng)衰土濕，中氣不運(yùn)，易感外邪，里氣愈郁，胃土上逆，肺無(wú)降路，皮毛閉塞，邪氣不得外泄，逆行上竅，沖塞上竅而致水雞聲。方中射干、紫苑、款冬、五味子、細(xì)辛、生姜、半夏，下沖逆而破壅塞，大棗培脾土而養(yǎng)脾精。麻黃發(fā)汗而瀉表寒。

3.3.5 麥門冬湯、皂角丸證治 《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》言“火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之”，“咳逆上氣、時(shí)時(shí)唾濁，但坐不得眠，皂角丸主之”。土虛胃逆，相火莫降，刑克辛金，肺氣逆沖，上竅壅塞，故火氣上逆，咽喉不利，麥門冬湯，甘草、大棗、人參、粳米補(bǔ)中化氣，麥冬、半夏清金而降逆；咳逆上氣，時(shí)時(shí)唾濁，此由肺氣壅閉而致，皂角丸利氣而破壅。

4 氣機(jī)升降理論對(duì)肺癌相關(guān)咳嗽治療的啟示

肺癌是呼吸系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，其中臨床常見咳嗽纏綿難愈，不僅影響患者生活質(zhì)量，且阻礙進(jìn)一步治療。臨床上運(yùn)用經(jīng)方（甘草干姜湯、麻黃附子細(xì)辛湯、小青龍湯）治療肺癌咳嗽頑疾療效較好［4］。肺腫塊的形成亦為氣機(jī)升降失調(diào)引起，主要是由于各種原因（外邪、內(nèi)傷）導(dǎo)致肺的升降功能失調(diào)，抑或陽(yáng)明胃土受損，氣機(jī)下降功能失調(diào)，胃土不降，肺氣上逆，長(zhǎng)期引起痰瘀膠著，而致腫塊。腫塊反過來(lái)又引起致肺氣失宣，肅降失常，痰氣交阻而喘息咳嗽。因而通過本文從氣機(jī)升降理論分析咳嗽的緣由，從治法治則上分析治療肺癌咳嗽的基本原則應(yīng)以“通”、“降”為基本要點(diǎn)，兼顧通條里氣，培土補(bǔ)中以祛生痰瘀之源。

5 小 結(jié)

經(jīng)方組方嚴(yán)謹(jǐn)，義理精深，療效顯著，常被后世醫(yī)家應(yīng)用于臨床。但對(duì)于經(jīng)方組方原則的研究一直是研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)，從氣機(jī)升降理論探討經(jīng)方治療咳嗽，可使臨床應(yīng)用中藥有據(jù)可循，并且具有針對(duì)性，也可為研究經(jīng)方組方原則提供一條可行的途徑。治咳之方無(wú)論散寒祛風(fēng)，還是除濕化痰，總以調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)氣機(jī)升降出入為要，以達(dá)表氣暢通，里氣條達(dá)為目的，則在臨床治療上總會(huì)收到事半功倍的效果，因而應(yīng)重視運(yùn)用氣機(jī)升降辨證治療咳嗽的理論。

［1］魏銘，劉立華.氣機(jī)升降與肺脾病證［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2013，27（1）：57-59.

［2］曾慶利，張德新，賴展少.從氣機(jī)升降談六經(jīng)病病機(jī)［J］.四川中醫(yī)，2006，24（2）：31-33.

［3］曹毅.試論咳從郁治［J］.國(guó)醫(yī)論壇，2002，17（6）：18-19.

［4］張?chǎng)?運(yùn)用經(jīng)方治療肺癌頑咳三案［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，34（11）：1634-1635.