趙歌今

吉林省查干浩特旅游經(jīng)濟開發(fā)區(qū)嶺下鎮(zhèn)中心醫(yī)院，吉林 白城 137000

闌尾炎是外科常見病，80%以上具有典型的臨床癥狀，包括右下腹轉(zhuǎn)移性腹痛和麥氏點壓痛，診斷不難。但少數(shù)病例約占20%左右，缺乏典型癥狀，常給診斷帶來困難，誤診率占5%以上，而且導致嚴重并發(fā)癥，甚至死亡。值得注意的是非典型闌尾炎變化多端，腹痛都不典型，有的全無、有的甚微、有的腹痛位于臍周、右腰處、左下腹、會陰部。痛的程度也不一致，有的絞痛開始、有的持續(xù)隱痛、有的腹痛不定時，有的壓痛不明顯、有的運動后出現(xiàn)右下腹痛，特別是兒童，平時不感覺右下腹痛，在運動后才出現(xiàn)。而且觸痛和肌緊張也不在右下腹，和闌尾炎的實際病理變化不相符合，原因在于病人本身抵抗力及年齡、性別和闌尾的部位均會有影響、闌尾的基底部與盲腸關(guān)系恒定，所以闌尾的位置隨盲腸的位置而變異。胚胎發(fā)育異?？墒龟@尾部位于右下腹，或左下腹，妊娠時增大的子宮也可將闌尾向外上方推移。

闌尾位置深淺和炎癥程度以及腹壁厚薄也會使腹部體征發(fā)生很大差異。病人抵抗力和闌尾的致病菌亦可明顯影響臨床表現(xiàn)，如老年人免疫功能低下，對痛覺敏感性差，加上腹部肌肉萎縮，臨床癥狀常模糊不清。有文獻報道92例老年患者，26例有轉(zhuǎn)移性腹痛，占28.26%，5例無腹痛占5.4%。還有兒童年幼，對腹痛部位訴說不清，雖有腹痛、發(fā)熱、嘔吐三大癥狀，但在幼兒期間是許多疾病的共同表現(xiàn)，加上病癥不典型更容易誤診。通過大量的兒童臨床病例統(tǒng)計分析由于兒童闌尾壁較薄，發(fā)炎時系膜高度腫脹，繼而發(fā)展闌尾各層壞死，并很脆弱而穿孔，穿孔后出現(xiàn)氣腹，這可能是兒童大網(wǎng)膜發(fā)育不全。一旦穿孔局限包裹困難，氣體逸出有關(guān)。另外，兒童對腹痛耐受性差，腹痛時為了減輕疼痛，通常采用胸膝位，故氣腹的出現(xiàn)與病人體位也有一定關(guān)系。但成年人闌尾穿孔很少產(chǎn)生氣腹，如有者，可能與厭氧菌和產(chǎn)氣菌感染有關(guān)。

1 誤診病例

患者李某，男，55歲，本地農(nóng)民。主訴:右下腹疼痛包塊一周。在一周前感到臍周及下腹疼痛伴發(fā)熱，腹瀉，大便帶紅白粘液，日行5～6次，村醫(yī)擬為細菌性痢疾。經(jīng)對癥治療、腹瀉、膿血便已止，但5日后疼痛轉(zhuǎn)向右下方，伴低熱前來就診。

門診檢查:T37.6℃，白細胞9.8×109L，中性80%，右下腹捫及包塊，腹膜刺激征明顯，B超提示，炎性包塊，闌尾膿腫診斷成立，準備進行外科手術(shù)治療，剖腹后證實無誤。施行闌尾切除腹腔引流，加抗炎治療，創(chuàng)口愈合出院。

該患者起病擬菌痢，由于當時受條件限制未作細菌培養(yǎng)就進行抗痢治療。經(jīng)用藥后腹瀉，膿血便已止。腹痛轉(zhuǎn)到右下腹。由于患者處于夏令季節(jié)，胃腸道容易發(fā)生紊亂?；蚰c炎、痢疾、使胃腸功能低下，從而使一般不致病的細菌在有條件下，成為病源菌，使闌尾發(fā)生感染，起病癥狀不典型從而誤診。引起闌尾穿孔形成包塊。

其次，值得警惕的那些高齡內(nèi)臟下垂患者，有時膽囊游離移位至右中腹。隨著膽囊炎病變加重。疼痛范圍擴散，誤認為轉(zhuǎn)移性右下腹痛;十二指腸潰瘍穿孔的老年患者。由于反應(yīng)能力差，癥狀不典型。穿孔后其內(nèi)容物沿右結(jié)腸旁溝流向右下方亦會誤認為闌尾炎。這種是而不是、非而不非的臨床表現(xiàn)，必須提高警惕，加以鑒別。

2 闌尾炎的誤診原因

2.1 輕視思想 對急性闌尾炎病理特點認識不足及對診斷過于盲目自信，急于手術(shù)，認為闌尾炎是常見病;沒嚴格掌握適應(yīng)證及三級查房制度，認為闌尾切除是小手術(shù)，即使闌尾炎癥輕，切除了對患者也無大的損害;有些年輕醫(yī)師又樂于做闌尾手術(shù)，認為是鍛煉的機會，而使陰性切除率增加。

2.2 先入為主 病人經(jīng)門診醫(yī)師診為急性闌尾炎住院后，病房醫(yī)師易犯先入為主的錯誤，不作進一步的分析判斷，便同意診斷而行手術(shù)。如一例盆腔炎患者就診時由于先入為主忽略了對闌尾炎下腹痛以外其他部位的必要檢查;一例十二指腸球部潰瘍穿孔也是因為先入為主過于依賴潰瘍病穿孔的典型體征如板狀腹和氣腹征，忽略了膈下游離氣體假陰性及穿孔后液體經(jīng)右結(jié)腸旁溝引流到右下腹引起假性轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛等對診斷的干擾而誤診。

2.3 查體不細致及忽視重要病史的詢問 認為闌尾炎是常見病，忽略全面的體格檢查。對易與闌尾炎相混淆的疾病認識不足，病人出現(xiàn)右下腹痛時只作局部片面分析，體檢及詢問病史不仔細。某些非闌尾炎疾病的表現(xiàn)又酷似闌尾炎，如少數(shù)十二指腸潰瘍急性穿孔患者無潰瘍病史，穿孔處很快堵塞，其臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，壓痛和反跳痛也以右下腹為明顯，特別是穿孔后無氣腹者更難鑒別。

2.4 特殊類型的闌尾炎診斷上的困難 如老年、幼兒、妊娠、體型肥胖者及異位闌尾炎等癥狀體征不典型，易導致誤診或延誤診斷，直到穿孔引起腹膜炎后行剖腹探查方診為急性闌尾炎穿孔。本組中即有一例被誤診為消化性潰瘍穿孔，剖腹探查方證實為急性闌尾炎，這樣給病人造成了更大的損傷。本組顯示成年女性因婦科病干擾在誤診病例中占首位，故成年女性急性闌尾炎的診斷應(yīng)慎重。

2.5 鑒別診斷的經(jīng)驗不足 沒充分應(yīng)用有效的輔助檢查手段，對右下腹痛為突出表現(xiàn)的其他疾病缺乏了解，如對右輸尿管結(jié)石、附件炎、盆腔炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、十二指腸潰瘍穿孔、美克耳憩室炎、胰腺炎等不夠重視和熟悉。如果重視及熟悉這些疾病，通過詳細詢問病史，不滿足于轉(zhuǎn)移性右下腹疼痛和右下腹壓痛的診斷條件，進而作一些必要的輔助檢查，即可減少急性闌尾炎的誤診。