張軍偉 劉眾軍 趙傳印

膽石癥是外科常見疾病，其病情復雜，膽囊結石占我國成人發(fā)病率的7.0%～10.0%[1]，包括發(fā)生在膽囊和膽管的結石，在臨床上有15%～18%的膽囊結石患者合并有膽總管結石[2]。傳統治療方法主要是行開腹膽囊切除、膽總管切開取石T管引流，手術創(chuàng)傷大，術后并發(fā)癥較多。近年來，隨著腹腔鏡技術的進步，腹腔鏡膽總管探查術（1aparoseopic common bile ductexploration，LCBDE）臨床應用越來越廣泛，膽總管結石治療方式趨向多樣化，已逐漸成為治療膽道結石的首選術式。本科選擇性的對57例具有膽總管探查指征的患者，經腹腔鏡聯合膽道鏡（LC+LCBDE）行膽囊切除膽總管切開取石一期縫合術治療膽囊合并膽總管結石患者57例，臨床療效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集自2009年1月-2012年1月周口市中醫(yī)院普外科經彩超、CT、核磁共振膽管水成像（MRCP）檢查確診為膽囊合并膽總管結石患者共57例，其中男35例，女22例；年齡23～72歲，平均（52.0±3.8）歲。臨床表現：所有患者均有不同程度間歇性上腹部疼痛、腹脹及消化道癥狀，其中，既往曾有黃疸、發(fā)熱、肝功能損害、膽管炎者22例，膽源性胰腺炎病史9例。結石類型：膽總管單發(fā)結石21例，多單發(fā)結石16例；結石直徑3.0～17 mm，平均（7.0±2.0） mm。膽總管直徑7～22 mm，平均（11±2.6） mm。病程：3周～6年，平均1.3年。全部患者術前行血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、血糖及心肺功能等檢測，其指標均在正常范圍，生命體征穩(wěn)定，并排除膽總管或膽囊占位病變，無手術禁忌證，擇期手術。

1.2 手術方法 手術采取氣管插管全身麻醉，頭高足低30°，右傾150°，使腸管因重力作用移向右下腹部。建立CO2氣腹，采用四孔操作法入腹。充分顯露膽囊三角，分離出膽囊管及膽囊動脈，用鈦夾夾閉不切斷，暫保留膽囊于膽囊床上，以便術中牽引用。然后向右外側牽拉膽囊顯露膽總管，解剖并剪開肝十二指腸韌帶前面的腹膜層，確認膽總管的走向及直徑，從劍突下操作孔進入長穿刺針抽出膽汁后，用膽管切開刀在膽囊管與膽總管匯合部下方0.5～1.0 cm處，十二指腸上方約2 cm左右切開膽總管1.0～1.5 cm，從劍突下主操作孔放入膽道鏡，利用膽道鏡的轉向功能進入膽總管，觀察肝內、外膽管是否有狹窄或新生物，發(fā)現結石直視下以膽道鏡或取石網逐一取出，并將其放入自制的標本袋內。結石取出后再插入膽道鏡仔細觀察膽道情況并用細硅膠管套在腔鏡吸引器上反復沖洗膽道，以清除膽管內粘附的絮狀物及殘余結石。而后再探查膽總管下端通暢無狹窄、無殘留結石后，用5-0可吸收縫線（針距和邊距為2～3mm）間斷全層縫合膽總管，再縫合切開之肝十二指腸韌帶漿膜，腔鏡下打結，表面再覆蓋大網膜，起到緊密縫合漿膜的作用，利于膽總管切口的愈合，防止膽漏發(fā)生。然后再通過膽囊管行術中膽道造影，確認膽管內無結石殘留、膽總管下端通暢無狹窄，膽總管縫合無滲漏后，常規(guī)切除膽囊并從劍突下操作孔取出。沖洗腹腔，于網膜孔處放置引流管，將其從右肋緣下操作孔引出體外，術終。術后常規(guī)抗炎治療，引流管觀察2～3 d無出血及膽漏發(fā)生后拔除。LC+LCBDE膽總管探查取石術失敗者，中轉開腹置入T管。

2 結果

全組患者經腹腔鏡聯合膽道鏡膽總管切開探查取石一期縫合成功52例，2例高齡患者因術后低蛋白血癥而出現膽漏，每日自引流管引出膽汁樣液體50～100 ml，經抗炎、營養(yǎng)支持對癥治療10 d后痊愈，一期縫合成功率91.2%。5例患者因膽總管解剖變異、扭曲、直徑纖細<7 mm，膽道鏡難以折成銳角探查，結石>15 mm且多發(fā)、嵌頓取出困難，膽道出血、膽總管末端炎性水腫等原因而中轉開腹并置入T型管，2周經T管造影無膽漏、結石殘留及膽總管狹窄后夾閉T管，帶管出院，術后4～6周來院復診行T管造影檢查，均無結石殘留拔出T管。全組手術時間90～160 min，平均（110±30）min。住院時間6～15 d， 平均（10±3.3）d，1～3年隨訪51例，失訪6例，隨訪率89.4%。隨訪的51例患者中，經超聲或CT檢查未見膽管狹窄及結石的復發(fā)。

3 討論

LC+LCBDE行膽囊切除膽總管切開探查取石是1991年美國的Philip[3]首次成功實施。1993年張詩誠[4]等在國內領先開展腹腔鏡下膽總管切開聯合膽管鏡探查，用膽道鏡、取石網取石治療膽總管結石41例成功報道以后，許多學者把LC+LCBDE膽總管探查作為一項新技術應用于臨床并取得了顯著的療效。1997年張俊[5]又選擇性的對一部分膽總管結石的患者實施了膽總管探查后不置T型管而作一期縫合膽管的改良。該手術方式結合了腹腔鏡和纖維膽道鏡的特點，膽總管切開取石一期縫合膽管的同時行膽囊切除術，從而達到一次性治療的目的。1999年Keeling等[6]研究認為，腹腔鏡下膽總管切開聯合膽道鏡取石術的結石清除率為85%～98%。Ha等[7]報道LC+LCBDE膽總管切開取石一期縫合36例，結石清除率達90.7%～100%，除1例出現麻痹性腸梗阻，1例出現肝下積液外，無其他并發(fā)癥發(fā)生，并且縮短住院時間，降低了費用，也支持膽總管一期縫合的可行性。李輝等[8]將73例膽總管結石患者，經腹腔鏡膽總管切開探查取石術分為兩組對照治療：一期縫合組37例，T管引流組36例，并對兩組的手術時間、術中出血量、肛門排氣時間、術后住院時間及手術并發(fā)癥發(fā)生率進行比較觀察，結果兩組患者手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率差異無統計學意義（P>0.05）；一期縫合組的術后住院時間、術后恢復工作時間均短于T管引流組，住院費用低于引流組，兩組差異有統計學意義（P<0.05），并認為膽總管切開取石一期縫合療效確切。劉眾一等[9]報道，膽總管切開取石T管引流術后按常規(guī)時間拔管仍有部分病例發(fā)生竇道斷裂，引發(fā)膽漏、膽汁性腹膜炎，其膽漏的發(fā)生率為1.14%。筆者認為，在嚴格掌握一期縫合適應證的條件下，腹腔鏡膽總管切開探查取石一期縫合較T管引流療效更好。本組腹腔鏡下膽總管切開聯合膽道鏡取石一期縫合患者52例，其一次性結石清除率為100%。文獻報道，由于膽總管切口接近于膽囊管，加之匯合部稍膨大，一期縫合膽總管狹窄可能性不大。應用膽道鏡下探查取石術后膽道壁和乳頭部開口水腫相應減輕，術后壓力增高將不復存在[10]。另外，由于現代縫合材料和技術的改進，腹腔鏡下組織放大5～15倍，可以做到縫合嚴密而不膽漏，術后縫線完全吸收，也無再生結石和膽道狹窄之慮[8]。筆者經驗認為，腹腔鏡下縫合技術可靠，一般不會發(fā)生膽漏，既便發(fā)生膽漏， 可通過肝下引流管引流，經營養(yǎng)支持治療后可使其自愈，而不至于發(fā)生彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，本組2例高齡患者因低蛋白血癥術后出現膽漏，經抗炎、糾正低蛋血癥營養(yǎng)支持治療10 d后痊愈。為了避免膽漏的發(fā)生，對于高齡患者，術后除了合理的營養(yǎng)支持外，還應注意以下操作要點：（1）手術中膽管壁切口不易過長，以能順利插入膽道鏡探查取石為宜；（2）手法要輕柔，避免反復、過多的刺激膽總管，以免造成膽管壁及膽總管下端充血水腫；（3）間斷縫合針距和邊距要均勻、密度適應當、無張力為準；（4）表面要覆蓋大網膜起到緊密縫合切口的作用也非常重要。

綜上所述，由于LC+LCBDE技術仍然處于研究和發(fā)展階段，尚未成熟和完善，許多問題還未得到滿意的解決，文獻報道中仍未制定標準術式，對其適應證并不統一。因此筆者認為，術前合理掌握適應證與禁忌證是成功的關鍵，并對其適應證總結如下：（1）操作區(qū)域無腹部手術史，無手術禁忌證；（2）膽囊結石合并膽總管結石診斷明確，并能排除肝內膽管結石，結石直徑<15 mm；（3）膽總管無異常直徑>10 mm以上者；（4）結石、蛔蟲已取盡，并能順利通過膽道鏡進入十二指腸，膽道下段通暢無狹窄者；經膽道造影確認無殘余結石，乳頭開閉良好者；（5）膽道無明顯炎癥及水腫者可作一期縫合膽管。禁忌證為：（1）高齡體弱、肝腎功能、凝血功能、血糖及心肺功能異常，營養(yǎng)不良的患者；（2）肝內外膽管解剖變異、扭曲、直徑纖細<7 mm，膽道鏡難以折成銳角探查者；（3）結石多發(fā)且直徑>15 mm且嵌頓，又不能徹底取凈者；（4）膽總管狹窄或膽道下段不通暢者；（5）有化膿膽管炎，膽管壁水腫較重需T管支撐引流者作為一期縫合膽管的禁忌證。

總之，通過本組57例的臨床研究，LC+LCBDE技術具有創(chuàng)傷小、對機體干擾小、術中出血少、痛苦輕、恢復快、住院時間短等優(yōu)點，尤其是直接縫合膽總管避免了術后帶T管引起膽汁丟失而引發(fā)的電解質紊亂等諸多不良并發(fā)癥，已被國內外學者普遍接受。但是，嚴格掌握手術操作要點、適應證和禁忌證顯得尤為重要。

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