金福娥

頜骨骨折包括下頜骨骨折與上頜骨骨折。下頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面骨骨折的55%～72%，好發(fā)部位有頦部、頦孔部、下頜角部及髁狀突部[1]。其中以頦正中、頦孔部、髁狀突頸部較多見，磨牙區(qū)和升支部相對較少。下頜骨骨折時除會發(fā)生一般骨折所具有的腫脹、疼痛、出血和功能障礙等癥狀和體征外，由于下頜骨的解剖生理特點(diǎn)，骨折時有一些特殊的臨床表現(xiàn)。上頜骨骨折發(fā)生率比下頜骨少。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計，上頜骨骨折的發(fā)生率約占頜面骨損傷總數(shù)的15%～27%[2]。頜骨骨折的治療包括復(fù)位、固定與康復(fù)，護(hù)理在治療過程中具有重要地位，現(xiàn)將頜骨骨折鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定的護(hù)理概況做一綜述。

上頜骨是面中部最大的骨骼，主要占據(jù)面中1/3，與鼻骨、顴骨及其他面顱骨相連。上頜骨骨折的好發(fā)部位與其解剖結(jié)構(gòu)、外力作用密切相關(guān)，臨床上最常見的是橫斷形骨折，LeFort骨折分類將其分為三型。下頜骨骨折的好發(fā)部位與下頜骨的解剖結(jié)構(gòu)薄弱區(qū)有關(guān)，最常發(fā)生于下列4個部位：正中聯(lián)合部、髁孔區(qū)、下頜角及髁突頸部[3]。

1 護(hù)理評估

1.1 健康史 仔細(xì)詢問患者發(fā)病前的全身健康狀況，有無嚴(yán)重的全身疾病和外科大手術(shù)史，有無過敏史[4]。

1.2 身體狀況 頜骨骨折除具有一般骨折的共同癥狀和體征如腫脹、疼痛、出血、移位、畸形外，上、下頜骨骨折還有以下特有的表現(xiàn)。

1.2.1 上頜骨骨折 上頜骨骨折常有面形改變；眼眶及眶周瘀斑；口、鼻腔出血；上頜骨骨折常合并口、鼻腔黏膜撕裂或鼻旁竇黏膜損傷；咬合關(guān)系錯亂；常發(fā)生顱底骨折，出現(xiàn)腦脊液漏等[5]。

1.2.2 下頜骨骨折 下頜骨骨折常因不同部位骨折、不同方向的肌牽引而出現(xiàn)不同的骨折段移位；咬合錯亂、反（牙合）或開（牙合）等；下頜骨運(yùn)動時出現(xiàn)分段的活動；下頜骨骨折伴下牙槽神經(jīng)損傷時，會出現(xiàn)下唇麻木；由于疼痛和肌痙攣，多數(shù)下頜骨骨折患者存在張口受限。

1.3 診斷 X線攝片檢查、CT、三維CT重建可協(xié)助診斷。

1.4 心理-社會狀況 患者因遭受意外傷害，出現(xiàn)不同程度的恐懼或焦慮情緒。

2 常見的護(hù)理診斷及醫(yī)護(hù)合作問題

2.1 急性疼痛 與外傷骨折有關(guān)。

2.2 有窒息的危險 與骨折后軟腭下塌阻塞咽喉、舌后墜、異物阻塞咽喉部、口腔組織水腫等有關(guān)。

2.3 有誤吸的危險 與頜面部外傷后血性分泌物吸入氣管有關(guān)。

2.4 牙齒異常 與牙齒松動、脫落或咬合關(guān)系紊亂等有關(guān)。

2.5 口腔黏膜組織完整性受損 與外傷有關(guān)。

2.6 身體形象紊亂 與傷后面部畸形、容貌改變及功能受損有關(guān)。

2.7 恐懼 與突然受到傷害有關(guān)。

2.8 焦慮 與面部畸形、牙咬合關(guān)系紊亂有關(guān)。

3 護(hù)理目標(biāo)

患者疼痛減輕或消失，呼吸道通暢，患者焦慮和恐懼減輕，患者能坦然面對自身形象的改變。

4 頜骨骨折損傷患者的急救護(hù)理

4.1 做好準(zhǔn)備工作 做好收治頜骨骨折急診患者的準(zhǔn)備及搶救工作，協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救和傷口清創(chuàng)縫合手術(shù)。

4.2 維持呼吸 保持呼吸道通暢，防止發(fā)生窒息，解除呼吸道阻塞；保持患者正確體位，解開衣領(lǐng)，頭偏向一側(cè)，用舌鉗將后墜舌牽出；插入通氣導(dǎo)管，保持呼吸道通暢。

4.3 止血 嚴(yán)密觀察患者口腔是否出血，如有出血，應(yīng)立即止血。要根據(jù)損傷的部位、出血的來源和程度（動脈、靜脈或毛細(xì)血管）及現(xiàn)場條件，采用相應(yīng)的止血方法。常用的止血方法有壓迫止血、結(jié)扎止血和藥物止血[6]。

4.4 休克的急救 口腔頜面部損傷所引起的休克主要為創(chuàng)傷性休克和失血性休克。休克的處理原則為恢復(fù)組織的灌注量。創(chuàng)傷性的休克處理原則為安靜、鎮(zhèn)痛、止血和補(bǔ)液，可用藥物協(xié)助維持血壓。對失血性休克，可快速輸液、輸血。

4.5 合并顱腦損傷的急救 口腔頜面部損傷常伴有不同程度的顱腦損傷，包括腦震蕩、腦挫傷、顱骨骨折和腦脊液漏等?；颊邞?yīng)臥床休息，減少搬動。嚴(yán)密觀察患者的神志、瞳孔、脈搏、血壓、呼吸變化，并保持呼吸道通暢，必要時行氣管切開。外耳道及鼻有腦脊液漏時，禁止做填塞與沖洗，以免引起顱內(nèi)感染。如有顱內(nèi)壓增高，應(yīng)遵醫(yī)囑使用降顱內(nèi)壓藥物和鎮(zhèn)靜藥物，但禁用嗎啡[7]。

4.6 包扎 包扎能起到保護(hù)創(chuàng)面、壓迫止血、暫時固定、防止污染的作用。常用的方法有四尾帶包扎法和十字繃帶包扎法。包扎時注意松緊度，以免影響呼吸。

5 頜骨骨折患者損傷的常規(guī)護(hù)理

口腔頜面部損傷的患者存在很多問題，例如傷口疼痛、張口受限、牙受損，或因頜骨骨折、咬合錯亂，甚至頜間結(jié)扎，不能正常張口、咀嚼和進(jìn)食，常只能選用流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食，營養(yǎng)供給低于機(jī)體的需要。護(hù)理上必須積極干預(yù)，才能有效促進(jìn)患者恢復(fù)。

5.1 一般護(hù)理創(chuàng)面的護(hù)理 對已發(fā)生感染的傷口不宜縫合，常做創(chuàng)面的濕敷、清洗，以控制感染。待創(chuàng)面清潔、肉芽組織健康后，再做進(jìn)一步處理[8]。頜骨骨折固定患者的護(hù)理：頜骨骨折固定的目的是恢復(fù)正常的咬合關(guān)系，促使骨折愈合。注意觀察口內(nèi)的夾板、結(jié)扎絲有無脫落、斷開、移位，是否損傷牙齦或唇、頰黏膜等，尤其要檢查咬合關(guān)系是否異常，應(yīng)隨時調(diào)整、改變牽引及固定的方向。保持患者口腔清潔：進(jìn)食后先用鹽水漱口，再用漱口液含漱，也可用兒童牙刷輕輕刷洗。對于急診收治的患者，做好相應(yīng)的搶救與處理。

5.2 營養(yǎng)支持 囑患者進(jìn)清淡流質(zhì)或半流質(zhì)飲食。食物應(yīng)能提供足夠的熱量，保證營養(yǎng)豐富平衡。根據(jù)患者損傷的部位和傷情不同，采用不同飲食種類（如流質(zhì)、半流質(zhì)或軟食等）和進(jìn)食方法（如胃管等）。

6 護(hù)理評價

通過治療和護(hù)理計劃的實(shí)施，評價患者是否達(dá)到：（1）患者疼痛、腫脹減輕或消失；（2）患者受損的組織愈合恢復(fù)正常；（3）營養(yǎng)失調(diào)已改善，患者體重有所增加；（4）患者能正確掌握漱口的方法，保持口腔清潔；（5）患者情緒穩(wěn)定，對疾病有正確的認(rèn)識[9]。

7 鈦板堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定護(hù)理進(jìn)展

近年來已普遍應(yīng)用鈦夾板和鈦釘?shù)膱?jiān)強(qiáng)內(nèi)固定取代金屬絲的結(jié)扎固定[10]。這種堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定適應(yīng)證與骨間結(jié)扎固定相同。用得較多的是小型鈦板和鈦釘，臨床上根據(jù)需要選用不同形態(tài)的小型鈦板，采用口內(nèi)切口或口外進(jìn)路，顯露骨折端，使骨折段復(fù)位后分別將釘旋入骨折線兩側(cè)的骨中，使小型鈦板固定在骨折線兩側(cè)的骨面上，固定骨斷端。這種小型鈦板由于體積小而薄，術(shù)后如無不適，骨折愈合后可不必拆除。也可采用超高分子量聚乳酸可吸收夾板及螺釘進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后6～12個月固定材料自動分解吸收，不必再次手術(shù)取出[11]。如下頜骨損傷為粉碎性骨折或有骨質(zhì)缺損時，上述固定方法都不適用，則可采用橋架式鈦板內(nèi)固定法。根據(jù)下頜骨缺損的范圍，先選好適當(dāng)長度的帶孔鈦板，手術(shù)顯露骨折區(qū)和骨斷端，使骨折段復(fù)位，恢復(fù)咬合關(guān)系，然后在兩側(cè)斷端的近下緣處，安置一條事先準(zhǔn)備的鈦板，每一端按鈦板孔的位置，在骨上鉆2～4個孔，然后擰入鈦釘固位，如此即可保持前后骨折段的位置。

在開放性上頜骨骨折、上頜骨無牙可作固定、上頜骨多發(fā)及粉碎性骨折或骨折處已發(fā)生纖維性愈合的病例，均可采用切開復(fù)位，復(fù)位后以微型或小型鈦夾板行堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定[12]。在上頜骨LeFortⅡ型和LeFortⅢ型骨折時，由于牽涉的骨折部位較多，可選用頭皮冠狀切口，切開至帽狀腱膜下層，將頭皮及顳面部皮瓣向下翻轉(zhuǎn)，可顯露出額、顳、眶、鼻、顴弓、顴骨及上頜骨骨面，必要時可加做口內(nèi)前庭溝切口，從口內(nèi)進(jìn)一步顯露上頜骨骨折部位[5]。這種切口由于可充分顯露多處骨折的部位，便于探查、骨折段復(fù)位及固定的操作，尤其適用于陳舊性上頜骨骨折合并顴骨、鼻。

7.1 一般護(hù)理

7.1.1 嚴(yán)密觀察生命體征 注意體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔的變化。根據(jù)傷情準(zhǔn)備急救用品：如氧氣、吸引器。患者取仰臥頭偏向一側(cè)體位，以利口內(nèi)分泌物自行流出；或取半臥位，以利血液回流，減輕局部組織腫脹。預(yù)防感染，及時清創(chuàng)縫合，保持創(chuàng)口清潔，全身應(yīng)用抗生素[6]。

7.1.2 口腔護(hù)理 及時清除口、鼻腔分泌物、異物及血凝塊，保持呼吸道通暢。下頜骨移位、舌后墜者，放口咽通氣道或?qū)⑸酄砍隹谕夤潭?。用鹽水棉球擦拭口腔或漱口液漱口。

7.1.3 心理護(hù)理 了解患者心理狀態(tài)，介紹疾病相關(guān)知識及治療效果，鼓勵患者說出使其不安及擔(dān)憂的問題，給予耐心解釋及安慰，樹立戰(zhàn)勝傷痛的信心和勇氣[13]。

7.1.4 飲食護(hù)理 根據(jù)傷情輕重及口腔情況選擇管飼或鼻飼，進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的流食或半流飲食，每日5～6次。

7.1.5 健康教育 （1）規(guī)避骨折產(chǎn)生的原因，日常生活中，注意交通安全、做好勞動保護(hù)。（2）骨折恢復(fù)期應(yīng)注意保持口腔衛(wèi)生，頜間固定的患者每次進(jìn)食后應(yīng)用沖洗器、小棉簽、小牙刷進(jìn)行口腔的清洗。（3）飲食問題，根據(jù)骨折恢復(fù)情況選擇流食、半流食、軟食或普通飯。（4）早期下床活動并功能訓(xùn)練，以改善局部和全身血液循環(huán)，促進(jìn)早日康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。（5）定期到醫(yī)院復(fù)查骨折愈合、咬合關(guān)系恢復(fù)及固定情況。（6）掌握開口訓(xùn)練的時機(jī)與方法，頜間固定裝置解除后，逐漸練習(xí)張口，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直、恢復(fù)咀嚼功能。

7.2 圍手術(shù)期護(hù)理

7.2.1 術(shù)前護(hù)理

7.2.1.1 一般準(zhǔn)備 （1）術(shù)前做好心理護(hù)理：根據(jù)患者不同的文化程度，恰當(dāng)?shù)亟榻B治療方案、效果及術(shù)前術(shù)后注意事項(xiàng)，消除其疑慮和恐懼心理，保持良好的心理狀態(tài)，主動配合手術(shù)；（2）涉及口腔內(nèi)手術(shù)，給予藥液含漱、潔牙，保持口腔清潔；（3）檢查患者所有化驗(yàn)是否完成；（4）幫助患者戒煙，唇、腭裂患兒應(yīng)訓(xùn)練使用湯匙或滴管喂食[14]。

7.2.1.2 術(shù)前1天 （1）應(yīng)洗澡、理發(fā)，搞好個人衛(wèi)生；（2）按醫(yī)囑作普魯卡因、青霉素過敏試驗(yàn)，陽性者通知醫(yī)生；（3）進(jìn)行術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備；（4）按醫(yī)囑配好血；（5）保證患者休息好，晚睡前可給予安眠藥物。

7.2.1.3 皮膚準(zhǔn)備 皮膚準(zhǔn)備是避免創(chuàng)口感染的一項(xiàng)重要措施，需認(rèn)真執(zhí)行。（1）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備包括洗凈皮膚污垢和刮凈術(shù)區(qū)周圍毛發(fā)，范圍應(yīng)大干手術(shù)區(qū)。要防止剃破皮膚，引起感染。（2）行頭皮部或額瓣膜轉(zhuǎn)移手術(shù)須剃光頭；下頜骨切除、腮腺手術(shù)要剃除耳上及耳后5 cm的毛發(fā)。（3）頜面部手術(shù)都要剃須，鼻唇部手術(shù)應(yīng)剪去鼻毛，根據(jù)需要剃眉毛。（4）取肋骨及胸大肌，背闊肌皮瓣時，行側(cè)胸備皮，同時剃腋毛；取髂骨及股內(nèi)側(cè)取皮術(shù)行大腿備皮并剃陰毛；供骨區(qū)用乙醇消毒后，無菌巾包扎。（5）上臂皮管形成術(shù)或取皮術(shù)，剃腋毛行上臂備皮；前臂皮管、皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)行前臂備皮。（6）頸部手術(shù)行鎖骨上至頜下區(qū)備皮；頸清掃還包含耳后及乳突上5 cm的區(qū)域，并且后到項(xiàng)中線，下至胸部乳頭線。

7.2.1.4 術(shù)晨 （1）全麻術(shù)前8 h禁食、禁水，但乳嬰兒術(shù)前4 h可喂1次葡萄糖水；（2）囑患者排大小便；（3）進(jìn)手術(shù)室前遵醫(yī)囑給術(shù)前用藥。

7.2.2 術(shù)中護(hù)理 手術(shù)體位多采用仰臥位，根據(jù)手術(shù)需要頭偏向健側(cè)，伸頸后仰，肩下墊一肩墊。手術(shù)室的工作人員動作要輕快，語調(diào)要親切和藹，尤其是在對意識清楚的局麻患者進(jìn)行手術(shù)時，安定患者的情緒，解除恐懼和緊張心理。術(shù)中改變患者體位時，要特別保護(hù)患病部位，不增加患者的痛苦[15]。在手術(shù)進(jìn)行中，要隨時注意患者的呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等生命指征的監(jiān)測。操作過程中要隨時吸凈流入口腔內(nèi)的血液，保持呼吸道通暢。

7.2.3 術(shù)后護(hù)理 患者術(shù)后回到病房，應(yīng)向麻醉師及手術(shù)室護(hù)止了解手術(shù)過程中的情況，如麻醉方法、手術(shù)過程、術(shù)中有否險情及重大變化、術(shù)中失血量、輸血及補(bǔ)液量、尿量、術(shù)后可能的并發(fā)癥等等，同時交接清楚?；颊呷槲辞逍亚皯?yīng)去枕平臥，頭偏向健側(cè)，及時吸出口鼻、咽腔及氣管內(nèi)的血液、分泌物或嘔吐物，防止誤吸入呼吸道，以保證呼吸道通暢。局麻手術(shù)患者術(shù)后取自由體位，使患者感舒適為好?；颊呷槲辞逍亚坝袑Ｈ俗o(hù)理，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、呼吸、血壓、神態(tài)、瞳孔等生命體征的變化。進(jìn)行全麻術(shù)后常規(guī)護(hù)理，血壓每15～30分鐘測1次，待全麻清醒及血壓平穩(wěn)后可減少測量次數(shù)。注意保持負(fù)壓引流管暢通，嚴(yán)密觀察引流物量、色、性質(zhì)，如有異常變化及時報告醫(yī)生；密切觀察手術(shù)創(chuàng)口滲血情況，如滲血較多應(yīng)及時報告醫(yī)生。行氣管切開術(shù)時，保持氣管套管通暢，及時吸出分泌物；每日定時清洗內(nèi)管并煮沸消毒，套管口覆蓋濕紗布，每日霧化吸入2次。飲食。全麻清醒6 h后無嘔吐，可給少量溫開水或流食；局麻患者口腔內(nèi)有傷口的術(shù)后2 h可給溫流食?？谇活M面部手術(shù)后病員常不能正常進(jìn)食，應(yīng)給高營養(yǎng)高熱量食物。分為流食、半流食、軟食和普食，進(jìn)食方法有自食、管喂、匙喂、鼻飼，應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況和醫(yī)囑決定飲食和進(jìn)食方法。術(shù)后因各種原因禁食或食量不足者，應(yīng)輸液及補(bǔ)充電解質(zhì)、維生素類。對長期不能進(jìn)食且熱量消耗巨大的患者，可采用深靜脈高營養(yǎng)輸入法，補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、電解質(zhì)和維生素等營養(yǎng)物質(zhì)?？谇粌?nèi)手術(shù)或外傷患者，以及臥床患者的口腔都需要專門的護(hù)理，這些病員口腔的機(jī)械性自潔作用受到障礙，加上創(chuàng)口分泌物排泄、脫落的壞死組織、唾液蓄積、食物殘?jiān)鼫簦箍谇徊粷嵓又?，不利于傷口愈合，且其臭味也使患者難忍。常用口腔護(hù)理方法有：（1）口腔擦洗：用無菌鑷夾取1%～3%過氧化氫液棉球和生理鹽水棉球交替擦洗口腔各部，2～3次/d，清潔的效果不強(qiáng)，對間結(jié)扎患者或口腔傷口較大患者使用不便。（2）含漱法：用于能自動含漱的患者，在早晨、睡前、每餐前后漱口，可先使用清水漱去殘?jiān)?，再用各種成品漱口液、1%過氧化氫液、1∶5000高錳酸鉀液、1∶5000呋喃西林液、1∶5000氯己定（洗必泰）液等含漱。1%～2%碳酸氫鈉液作含漱，可溶解口腔黏液，使口腔有清潔感。（3）口腔沖洗：是護(hù)理口腔的最有效方法，沖洗器械常用大注射器、橡皮球或吊瓶，沖洗液可用生理鹽水、1∶000高錳酸鉀液、1∶5000呋喃西林液、1∶5000氯己定液、1%過氧化氫液、1%～2%碳酸氫鈉液等，患者取半臥位，頭向前傾，胸前圍以塑料布，下置接水用具，拉開口角，沖洗器械裝沖洗液，反復(fù)沖洗口腔，直至干凈。晨起睡前、餐前餐后都應(yīng)行口腔沖洗。其他按一般外科術(shù)后護(hù)理。各不同病種按病情要求行專項(xiàng)護(hù)理。

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