韓其政，亓梅

無創(chuàng)正壓通氣(noninvasive positive pressure ventilation,NPPV)的臨床應用越來越廣泛，目前已成為重度慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)患者急性發(fā)作期的常規(guī)治療手段[1]。隨著通氣技術的日臻完善，其在穩(wěn)定期COPD中的應用也得到了越來越多循證臨床實踐的支持，特別是近十年來將NPPV應用于穩(wěn)定期COPD患者的肺康復(pulmonary rehabilitation,PR)治療中，結果令人滿意。美國胸科醫(yī)生學院(ACCP)和美國心血管肺康復協(xié)會(ACCVP)2007年發(fā)表的肺康復指南[2]已將無創(chuàng)通氣作為嚴重COPD患者運動訓練的輔助治療措施，推薦級別為2B級。本文就近年國內外將NPPV用于穩(wěn)定期重度COPD患者肺康復治療(NPPV+PR)的應用指征、結合方式、臨床效果及應用策略等進行綜述。

1 適用人群

美國胸科學會/歐洲呼吸協(xié)會(ATS/ERS)將肺康復定義為“是對有癥狀的、日?；顒幽芰ο陆档穆院粑到y(tǒng)疾病患者，以循證實踐為依據(jù)采取的多學科綜合干預措施”[3]。根據(jù)這一概念，臨床上已出現(xiàn)呼吸困難、運動能力降低、生活質量下降的COPD患者均適合進行肺康復。但是，由于傳統(tǒng)肺康復的核心是運動訓練[4]，因此，臨床上并發(fā)嚴重心臟疾病、腦血管病、神經肌肉疾病及其他影響四肢運動機能疾患的COPD患者不適宜進行以運動訓練為主的綜合性肺康復。

在既往的研究里，多數(shù)作者將GOLD分級[5]Ⅲ～Ⅳ級的COPD患者作為長期NPPV的研究對象，且有研究表明，二氧化碳分壓(PaCO2)高于55 mmHg的患者更能從長期NPPV中獲益[6]，由此認為NPPV主要應用于重度以上的COPD患者。2001年，ATS/ERS關于無創(chuàng)通氣共識，將下列條件作為穩(wěn)定期COPD患者長期應用NPPV的指征：①伴有乏力、呼吸困難、嗜睡癥狀；②動脈血PaCO2≥55 mmHg或在低流量吸氧的情況下，PaCO2在50～55 mmHg之間，伴有夜間氧飽和度(SaO2)小于88%的累計時間占監(jiān)測時間10%以上；③對支氣管舒張劑、糖皮質激素、氧療等治療無效[7]。通常治療2個月重新評價，若依從性好且治療有效，則長期應用。并發(fā)面部畸形、上呼吸道梗阻及其他生理性或心理性不能耐受全面罩和口鼻面罩的COPD患者，無法進行NPPV。

總之，隨著疾病的進展，慢性阻塞性肺疾病患者具備了進行肺康復的條件，沒有運動訓練禁忌癥，又具有長期無創(chuàng)正壓通氣的指征，即可在肺康復的同時進行長期無創(chuàng)正壓通氣治療。

2 結合方式

以運動訓練為主的COPD患者，傳統(tǒng)肺康復可在醫(yī)院內(包括住院和門診)在專業(yè)人員的監(jiān)視下集中進行，也可在有效的指導監(jiān)督下在家庭中進行。Maltais等的研究證實，在門診、住院、家庭進行同等強度的肺康復治療效果相同[8]。同樣，NPPV也有在醫(yī)院內應用與家庭長期應用之分。因此，NPPV+PR既可在醫(yī)院內進行，也可在家庭中施行。

NPPV+PR的結合方式一般有兩種，一是在運動訓練中進行NPPV，早期的一些研究[9-10]采用的就是這種方式。這種結合方式需要專門的設施(如運動跑臺、功率自行車等)，在NPPV的同時需要吸氧及嚴密的監(jiān)護等，操作不方便，不易被患者接受，依從性差。二是在運動訓練期間使用夜間無創(chuàng)通氣，也就是日間進行運動訓練，夜間進行NPPV。這種方式充分利用夜間無創(chuàng)通氣能提高COPD患者日間SaO2、降低PaCO2、改善日間運動耐力[11]的特點。夜間NPPV增加重度COPD患者日間參加運動訓練的可能性，延長運動時間，同時避免了NPPV與運動訓練同時進行的弊端。Kohnlein等[12]和Duiverman等[13]的研究采用的是這種結合方式。

3 療效

大量的臨床研究已證實，在COPD患者的穩(wěn)定期單獨進行以運動訓練為主的綜合性肺康復[2,14]或進行長期NPPV治療[15-16]均能起到改善患者健康相關生活質量(Health related quality of life,HRQOL)和呼吸困難、提高運動耐力的作用，還可有效減少患者急性發(fā)作的次數(shù)和住院治療次數(shù)，減少住院時間，降低氣管插管率和病死率，對肺功能嚴重受損GOLD分級Ⅲ～Ⅳ級的COPD患者尤為明顯[16]。將NPPV加入到穩(wěn)定期重度COPD患者的肺康復中，兩者的積極作用是否會相加呢？

Costes等將14例穩(wěn)定期GOLD分級Ⅳ級的COPD患者隨機分成兩組，一組在肺康復的同時給予NPPV，另一組僅進行肺康復，結果顯示，NPPV+PR組患者運動能力明顯改善，呼吸困難明顯減輕，避免了因運動引發(fā)的SaO2下降[9]。Van't Hul等則在上述研究的基礎上，觀察了不同吸氣支持壓力在NPPV+PR治療8周的不同效果，結果顯示，吸氣壓力10 cmH2O組較吸氣壓力5 cmH2O組的平均運動能力明顯提高，HRQOL明顯改善[10]。其他的幾項研究[17-19]也得出了相似的結果。Wijkstra認為，在運動訓練的同時進行無創(chuàng)通氣可改善COPD患者的呼吸困難和運動耐力，提高運動訓練的效果[20]。但由于在運動訓練的同時進行NPPV存在可操作性差和患者依從性差的問題，該種方法難以成為肺康復的常規(guī)手段[21]。

在進行綜合性肺康復治療的期間進行夜間NPPV，早在2000年Garrod等就進行了這方面的隨機對照研究，并得出了夜間NPPV+白天運動訓練較單純進行運動訓練可明顯提高患者的運動能力和生活質量的結果，并認為夜間NPPV可成功用于提高重度COPD患者的肺康復治療效果[22]。在另一項非隨機的、前瞻性的對照研究中，Kohnlein等觀察了40例GOLD分級Ⅳ級的COPD患者進行夜間NPPV+白天運動訓練治療1年的效果，發(fā)現(xiàn)1年后患者的平均動脈血氣指標較治療前明顯改善、生活質量明顯提高，同40例僅進行運動訓練的對照組患者相比，NPPV+PR組患者的6分鐘步行距離(6-minute walk distance,6MWD)、第1秒用力呼氣量(FEV1)、肺過度膨脹情況明顯改善。研究中還發(fā)現(xiàn)，NPPV+PR對PaO2正常的COPD患者同樣有效，提示NPPV可應用于已確診的較早期的COPD患者[12]。

在一項連續(xù)的、長期的隨機對照研究中，Duiverman等[13,23]將72例伴有高PaCO2的穩(wěn)定期COPD患者隨機分成2組，一組(n=37)在進行綜合性肺康復期間給予夜間NPPV，另一組(n=35)僅進行常規(guī)綜合肺康復。作者首先觀察了兩組患者治療3個月效果，發(fā)現(xiàn)NPPV+PR組患者白天PaCO2、分鐘通氣量、步行步數(shù)改善明顯；同僅進行肺康復的對照組相比，NPPV+PR組患者的HRQOL明顯改善。在上述研究的基礎上，作者對完成第一階段研究的兩組患者繼續(xù)分別進行了長達2年的肺康復和NPPV+PR治療研究，發(fā)現(xiàn)2年后NPPV+PR組患者的生活質量、動脈血氣分析結果較對照組明顯改善，6MWD、FEV1保持穩(wěn)定或略有提高，而PR組這兩項指標明顯下降，提示長期進行NPPV+PR可穩(wěn)定重度COPD患者的肺功能，提高患者運動能力，改善呼吸困難和精神狀態(tài)，持續(xù)改善患者的健康相關生活質量和肺的氣體交換。Wijkstra也認為，夜間NPPV可作為一種有效治療措施應用于重度COPD患者綜合性肺康復的治療計劃中[20]。

4 應用模式及參數(shù)設置

應用于肺康復的NPPV模式有持續(xù)呼吸道正壓通氣(continuous positive airway pressure,CPAP)、壓力支持通氣(pressure support ventilation,PSV)、比例輔助通氣(proportional assist ventilation,PAV)、雙水平正壓通氣(bilevel positive airway pressure,BiPAP)等，其中BiPAP是目前臨床常用的通氣模式。

無論采用何種通氣模式，獲得能改善氣體交換和臨床癥狀的有效通氣治療是NPPV的目的，而達到有效通氣的基本條件是提供足夠高的吸氣壓力支持，過低和過高的吸氣壓力都不利于氣體交換的改善[24]。Schonhfer[24]認為，Duiverman等[13]在研究中應用的平均吸氣壓力(inspiratory positive airway pressure,IPAP)20 cmH2O、平均呼氣壓力(expiratory positive airway pressure,EPAP)6 cmH2O是比較合適的壓力選擇。在Kohnlein等的研究中，IPAP和EPAP分別為(17.5±4.4)cmH2O和(4.5±0.9)cmH2O[12]，與之相近似。

夜間NPPV的應用時間也是保證有效通氣治療及提高患者依從性的重要因素，但目前NPPV每日應用時間尚無統(tǒng)一標準。Kohnlein等的研究中，患者每日夜間NPPV應用時間為(7.9±0.5)h[12]；Duiverman等在長期NPPV+PR研究中，患者夜間用機時間平均為6.9 h[23]。由此可見，重度COPD夜間NPPV時間應在7 h以上。另外，夜間NPPV時密切的監(jiān)護對保證有效通氣、改善氣體交換是必須的。

5 小結及展望

有效的夜間NPPV用于穩(wěn)定期重度COPD患者的肺康復是可行的。NPPV+PR可提高肺康復的治療效果，長期應用可起到穩(wěn)定肺功能、持續(xù)改善呼吸困難和運動耐力、提高生活質量的作用。由于NPPV+PR可在家庭中應用，如果解決好患者的依從性問題，該項治療適合在COPD患者中普及。

由于現(xiàn)有的研究樣本量均較少，大型的前瞻性對照研究不多，NPPV+PR對COPD患者生存率的影響還不確切，而且NPPV+PR的應用指征、治療策略、操作規(guī)范等也需要制定統(tǒng)一的標準。

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