曾麗明

湖北丹江口市第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 丹江口 442700

晚期產(chǎn)后出血是指分娩24小時后，在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的子宮大量出血［1］。但目前認(rèn)為不局限于產(chǎn)后6周，只要發(fā)生大量出血原因與剖宮產(chǎn)有關(guān)，來自子宮愈合不良，即可視為剖宮術(shù)后晚期產(chǎn)后出血［2］。近年來隨著剖宮產(chǎn)率逐漸上升，剖宮術(shù)后晚期產(chǎn)后出血有隨剖宮產(chǎn)率上升而逐漸上升趨勢，北京、上海醫(yī)院的統(tǒng)計為0.17% ～0.4%［3］，是剖宮產(chǎn)術(shù)后較嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。現(xiàn)將我院2007年1月至2012年1月間我院收治的15例剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者的臨床救治情況報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2007年1月至2012年1月間我院共收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血患者15例，年齡22～39歲，平均28歲，經(jīng)產(chǎn)婦5例，初產(chǎn)婦10例，15例患者均為足月妊娠，已臨產(chǎn)7例，8例為擇期剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)指征包括胎膜早破、臀位、疤痕子宮、妊娠合并癥及并發(fā)癥、社會因素。手術(shù)均為子宮下段橫切口，手術(shù)順利。

1.2 臨床表現(xiàn) 15例患者均有反復(fù)陰道流血史，產(chǎn)婦呈貧血貌，有3例患者產(chǎn)后14～21天出現(xiàn)陰道大量出血，一次出血量＞400ml，腹部切口壓痛陽性，有失血性休克的癥狀。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 分娩后24小時后在產(chǎn)褥期內(nèi)發(fā)生的大量陰道流血，表現(xiàn)為產(chǎn)后惡露不凈，血色由暗紅轉(zhuǎn)為鮮紅，伴感染有臭味。經(jīng)血液常規(guī)實驗室檢查提示有貧血及感染，可伴有下腹痛，低熱。婦檢見子宮增大，軟，宮頸口松弛，有時可見宮口大量血塊阻塞。B超檢查子宮內(nèi)膜線不清，宮腔內(nèi)有雜回聲或提示子宮切口形成潰瘍、裂開等。

1.4 治療方法 所有患者入院均給予抗生素及縮宮素治療。血紅蛋白在70g/L以下者，給予輸紅細(xì)胞糾正貧血。10例患者B超提示宮內(nèi)無異?；芈?，子宮復(fù)舊不良。給予抗炎縮宮保守治療;3例患者B超提示宮腔內(nèi)有雜亂回聲，子宮復(fù)舊不良。在輸液備血及準(zhǔn)備開腹手術(shù)條件下行清宮術(shù)，術(shù)后給予縮宮、止血、抗感染及支持治療，刮出物送病檢提示:胎盤殘留1例，子宮內(nèi)膜炎2例;2例患者B超提示子宮切口潰瘍、裂開行子宮次全切除術(shù)，病理證實子宮切口感染而致壞死性潰瘍。

2 結(jié)果

本組15例患者均獲治愈，術(shù)后隨訪3月無復(fù)發(fā)。通過15例患者臨床病例分析發(fā)現(xiàn)子宮復(fù)舊不良、子宮切口感染并發(fā)潰瘍、子宮內(nèi)膜炎、胎盤殘留是發(fā)生剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血主要原因。

3 討論

近來隨著剖宮產(chǎn)率逐漸上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血也相應(yīng)增多，反復(fù)大量出血時有發(fā)生，若不及時處理可直接危及患者生命。本組病例顯示:子宮復(fù)舊不良、子宮切口感染、子宮內(nèi)膜炎是剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血主要原因。剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后大出血多數(shù)由子宮切口愈合不良引起，引起子宮切口愈合不良造成出血的原因有:①子宮下段橫切口兩端切斷子宮動脈向下斜行分支，造成供血不足，術(shù)中止血不良，形成局部血腫和局部感染組織壞死，致使切口愈合不良;②橫切口位置選擇過低或過高，切口過低，宮頸側(cè)以結(jié)締組織為主，血供較差，組織愈合能力差，且靠近陰道，增加感染機會。切口過高，切口上緣宮體肌組織與切口下緣子宮下段組織薄厚相差較大，縫合時不易對齊，愈合不良;③縫合技術(shù)不當(dāng)，組織對位不佳;手術(shù)粗糙;出血血管縫合不緊;切口兩端角部未將回縮血管縫扎形成血腫;縫扎組織過多過密，切口血循環(huán)供應(yīng)不良等，切口均愈合不良;④切口感染:因子宮下段橫切口與陰道靠近，術(shù)前有胎膜早破，產(chǎn)程延長，多次陰道檢查，術(shù)中出血多或貧血，易發(fā)生切口感染。

剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血治療措施:應(yīng)根據(jù)患者病史特點，生命體征，出血情況及輔助檢查血常規(guī)、B超等檢查的具體情況決定治療方案。出血量不多，B超檢查宮腔內(nèi)無異常且一般情況良好患者，給予保守治療，即行縮宮，廣譜抗生素抗炎及止血，輸血糾正貧血，改善全身狀況等治療，經(jīng)治療出血停止，可繼續(xù)觀察治療2周，不能過早停藥，以免再次出血。陰道出血量大或出血時間長者應(yīng)在輸血輸液同時積極檢查病因，根據(jù)病因處理，對于B超檢查胎盤殘留所致出血，應(yīng)在建立靜脈通道，備血，準(zhǔn)備開腹條件下行清宮術(shù)，手術(shù)必須由有經(jīng)驗醫(yī)師完成，刮出組織物送病檢，以明確病因。對于B超檢查子宮切口愈合不良裂開較小者，患者有生育要求，一般情況良好，陰道出血不多，在充分告知患者及家屬風(fēng)險后，嚴(yán)格觀察，保守治療。對于經(jīng)保守治療無效，反復(fù)陰道流血，再次發(fā)生大出血或全層裂開，必須盡快行剖腹探查術(shù)。根據(jù)子宮切口感染壞死情況給予清創(chuàng)縫合術(shù)或次全子宮切除術(shù)。

預(yù)防剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血主要有:①嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，避免社會因素引起無指征剖宮產(chǎn)。②術(shù)中嚴(yán)格無菌操作，對于產(chǎn)程長，胎膜早破，陰道檢查次數(shù)多，貧血的產(chǎn)婦應(yīng)給予有效抗生素預(yù)防感染。③加強各級醫(yī)師技能培訓(xùn)，規(guī)范手術(shù)操作，合理選擇子宮切口，預(yù)防子宮切口向兩側(cè)角部撕裂。④仔細(xì)檢查胎盤胎膜完整性，宣傳母乳喂養(yǎng)，術(shù)后鼓勵產(chǎn)婦盡早下床活動，以利子宮復(fù)舊及惡露排出，減少宮腔積血發(fā)生，防止子宮切口感染、子宮內(nèi)膜炎發(fā)生。⑤積極治療妊娠合并癥及并發(fā)癥，改善患者營養(yǎng)狀況，糾正貧血。

［1］樂杰．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第7版，北京人民衛(wèi)生出版社，2008:217－219．

［2］曹澤毅．中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］．第二版．北京人民衛(wèi)生出版社，2005:842．

［3］王德智．剖宮產(chǎn)術(shù)后晚期產(chǎn)后出血的診斷及防治［J］．中華實用婦科與產(chǎn)科雜志，2003，9(7):396－397．