謝 瓊 指導(dǎo) 吳燕平

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053；2.浙江省中醫(yī)院，浙江 杭州 310000）

吳燕平主任中醫(yī)師為浙江省中醫(yī)院婦科副主任中醫(yī)師，從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)20 余年，曾師承裘笑梅先生，對(duì)于青春期痛經(jīng)的治療，見解獨(dú)到，取效甚驗(yàn)。筆者隨師臨診，受益良多。現(xiàn)將導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)整理總結(jié)如下，以饗讀者。

1 注重病機(jī)審證求因

青春期痛經(jīng)的病因目前尚未完全明確，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為青春期女性具有“腎精未實(shí)，腎氣未充”的生理特點(diǎn)。《素問(wèn)·上古天真論》曰“女子七歲，腎氣虛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子”。因此吳師認(rèn)為青春期少女正值生長(zhǎng)發(fā)育階段，天癸剛至，任脈始通，腎氣未充，精血未盈，沖任失于濡養(yǎng)，血脈虛滯，不榮則痛；且青春期女性大多缺乏保健意識(shí)，起居調(diào)適能力不足，學(xué)業(yè)壓力較大，易被情志所傷，憂思郁怒，則氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，阻滯胞宮，加之少女多貪食冷飲，或經(jīng)行時(shí)攝生不慎等，寒濕之氣侵入沖任，凝滯胞宮，不通則痛。故原發(fā)性青春期痛經(jīng)的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，以腎精虧虛為本，氣滯血瘀寒凝為標(biāo)。研究表明其與月經(jīng)時(shí)子宮內(nèi)膜前列腺素含量增高有關(guān)，前列腺素刺激子宮平滑肌過(guò)度收縮，造成子宮宮腔壓力升高，子宮平滑肌缺血低氧，刺激盆腔神經(jīng)原纖維產(chǎn)生疼痛，另外還受神經(jīng)、精神因素、個(gè)體差異的影響。

2 標(biāo)本兼顧分期論治

月經(jīng)周期是女性生理過(guò)程中陰陽(yáng)消長(zhǎng)、氣血變化節(jié)律的體現(xiàn)，因此，順應(yīng)胞宮的充盈或虧虛，適時(shí)而調(diào)，因時(shí)論治，可取得事半功倍之效［1］。吳師認(rèn)為治療當(dāng)以補(bǔ)腎為主，兼以溫經(jīng)散寒、行氣止痛、活血化瘀、調(diào)理沖任為基本治法，同時(shí)結(jié)合月經(jīng)周期分期論治：經(jīng)前期及經(jīng)期以“急則治其標(biāo)”為原則，治以活血化瘀，溫經(jīng)散寒，行氣止痛為主；非經(jīng)期則以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主，同時(shí)，結(jié)合素體情況，或疏肝，或扶脾，使之氣順血和，沖任流通。

吳師認(rèn)為痛經(jīng)之治重在經(jīng)前，故于經(jīng)前1 周開始服藥至月經(jīng)周期第2～3日或至疼痛緩解，藥用：當(dāng)歸、川芎、赤芍、白芍、丹參、香附、澤蘭、延胡索、川楝子、烏藥、川牛膝、小茴香、肉桂、炙甘草等。方中：當(dāng)歸、川芎、赤芍、丹參活血化瘀定痛；白芍養(yǎng)血止痛，配伍炙甘草酸甘緩急止痛；香附疏肝理氣止痛；澤蘭辛散溫通、疏肝通脈；延胡索、川楝子、烏藥行氣止痛；川牛膝活血通經(jīng)，引血下行；小茴香溫腎暖肝止痛；肉桂溫經(jīng)通脈，散寒止痛。如伴惡心嘔吐，加刀豆殼、姜半夏、枇杷葉降逆止嘔；伴經(jīng)前乳房脹痛，加柴胡、麥芽、白蒺藜、八月札理氣疏肝；月經(jīng)量少，加雞血藤活血養(yǎng)血；大便溏稀加炒扁豆、淮山藥健脾止瀉；大便干結(jié)伴月經(jīng)量少色黯加桃仁活血散瘀潤(rùn)腸；經(jīng)行夾塊，舌苔紫黯者可加乳香、沒(méi)藥、五靈脂活血行氣止痛。

非經(jīng)期治以補(bǔ)腎養(yǎng)血為主。其中經(jīng)后期治以滋補(bǔ)肝腎、填精益血為主，隨癥加減，藥用：熟地黃、女貞子、麥冬、淫陽(yáng)藿、菟絲子、杜仲、枸杞、山茱萸、制何首烏、白術(shù)、茯苓、懷山藥；經(jīng)中期在前法基礎(chǔ)上加補(bǔ)腎溫陽(yáng)，理氣通絡(luò)之品，如：鹿角片、巴戟天、綠梅花、白蒺藜、香附、丹參、砂仁。方中熟地黃、女貞子、山茱萸、麥冬補(bǔ)血滋陰，生精補(bǔ)髓；杜仲、菟絲子、枸杞補(bǔ)益肝腎；白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾益氣；淫陽(yáng)藿、巴戟天壯陽(yáng)益精；鹿角片能溫通督脈之血，助陽(yáng)活血、補(bǔ)腎填精；香附疏肝理氣調(diào)經(jīng)，丹參活血通經(jīng)，兩藥合用取其“氣行血行”之意；砂仁健胃調(diào)經(jīng)，白術(shù)、茯苓、懷山藥健脾理氣助運(yùn)，也可防滋腎藥物太過(guò)滋膩；麥芽疏肝氣以行腎氣，正如《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》所云麥芽“為其性善消化，兼能通利二便，雖為脾胃之藥，而實(shí)善疏肝氣。夫肝主疏泄，為腎行氣，為其力能疏肝，善助肝木疏泄以行腎氣”。臨診中若倦怠乏力、月經(jīng)量少可加黨參、黃芪益氣養(yǎng)血；乳房作脹者加川楝子、烏藥、橘絡(luò)、柴胡疏肝理氣；腰膝酸軟者加川續(xù)斷、狗脊補(bǔ)益肝腎；情緒不佳，加玫瑰花、佛手疏肝行氣活血。

吳師強(qiáng)調(diào)痛經(jīng)的發(fā)生還受精神、神經(jīng)因素影響，因此，預(yù)防調(diào)護(hù)對(duì)治療大有裨益。吳師常囑咐患者消除經(jīng)前恐懼心理，調(diào)節(jié)心態(tài)，舒暢情志；經(jīng)期注意休息，避免過(guò)度勞累和劇烈運(yùn)動(dòng)；盡量少食辛辣寒涼刺激食物；適寒溫，注意保暖。

3 醫(yī)案舉隅

患者，女性，19歲，學(xué)生，2012年8月17日初診。主訴：經(jīng)行腹痛6年余?；颊叱醭?1歲，經(jīng)期5～6 d，周期28 d，末次月經(jīng)2012年7月21日，經(jīng)量偏少，經(jīng)色黯紅，伴少許小血塊。6年前起出現(xiàn)經(jīng)行腹痛，日漸加重，行經(jīng)前3 d 始有下腹部墜脹疼痛，腰酸如折，痛時(shí)用熱水袋敷小腹部，疼痛減輕，伴面色蒼白、冷汗不止、大便溏薄，偶有惡心?，F(xiàn)為適逢經(jīng)前，略感下腹墜脹，雙乳房脹痛，舌紫黯，苔薄白，脈弦緊。且患者查性激素、CA125、CA199、EMAb、B 超均無(wú)異常。此為青春期痛經(jīng)，證屬寒凝血瘀，治宜活血化瘀、暖宮散寒、理氣止痛，藥用：當(dāng)歸9 g，川芎6 g，赤芍9 g，白芍12 g，白術(shù)9 g，延胡索12 g，川楝子12 g，雞血藤12 g，丹參12 g，香附9 g，干姜5 g，烏藥9 g，川牛膝12 g，小茴香9 g，炙甘草5 g。共7 劑，每日1 劑，常規(guī)水煎服，上下午各溫服1次。配合散結(jié)鎮(zhèn)痛膠囊，4 粒，每日3次，口服。囑其月經(jīng)來(lái)潮，經(jīng)多如常，腹痛緩解停藥。2012年8月25日二診：末次月經(jīng)2012年8月19日，6 d 凈，服前方7 劑后，經(jīng)前及經(jīng)期下腹疼痛及墜脹感明顯減輕?，F(xiàn)自述腰部酸軟，乏力，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊，以補(bǔ)腎養(yǎng)血，理氣調(diào)經(jīng)為法，方用：熟地黃15 g，女貞子12 g，麥冬9 g，淫陽(yáng)藿15 g，杜仲10 g，炒黨參12 g，丹參12 g，白芍12 g，淮山藥12 g，橘絡(luò)9 g，香附9 g。共7劑，每日1 劑，常規(guī)水煎，上下午各溫服1次。2012年9月9日三診，患者稍感腰酸，舌脈同前，宗前法藥用：熟地黃15 g，麥冬9 g，淫陽(yáng)藿15 g，菟絲子15 g，炒黨參12 g，杜仲10 g，白芍12 g，淮山藥12 g，白蒺藜9 g，麥芽15 g，生山楂15 g，延胡索12 g，川楝子12 g，炙甘草6 g。服藥7 劑。如此調(diào)治3個(gè)月經(jīng)周期，疾病向愈。

按：腎為水火之宅，內(nèi)寓真陰真陽(yáng)，藏先后二天之精，為生命之本源。該患者正處于青春期，腎氣稚弱，腎精虧虛，抗病力弱，寒邪乘虛入侵下焦胞宮，精血為寒所凝，又兼肝氣不疏，氣血運(yùn)行不暢，不通則痛乃致病。初診患者正值經(jīng)前，以通為主，二診、三診均為經(jīng)后，以扶正培本為主，從而虛得補(bǔ)，瘀得通，寒得散，氣血得暢，沖任得調(diào)，痛經(jīng)得緩。

［1］沈成飛.中藥序貫療法治療原發(fā)性痛經(jīng)80例［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2008，17（4）：547.