陳海襄

（江蘇省南京市中醫(yī)院，江蘇 南京 210001）

急診醫(yī)學(xué)理論的教學(xué)仍然處于探索階段，少有現(xiàn)成的模式和教學(xué)評估體系進(jìn)行教學(xué)質(zhì)量的評價(jià)。同時(shí)，目前急診醫(yī)學(xué)課程的教師由臨床醫(yī)師擔(dān)任，而不是學(xué)校專職教師擔(dān)任；臨床教師在承擔(dān)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)過程中，往往偏重于指南的講解，試圖將臨床經(jīng)驗(yàn)濃縮到理論教學(xué)當(dāng)中，大量補(bǔ)充新知識和國際新進(jìn)展，對學(xué)生的學(xué)習(xí)習(xí)慣和知識結(jié)構(gòu)并不了解，往往使學(xué)生們感到困惑，容易迅速疲勞，課堂效率并不高。因此筆者在承擔(dān)教學(xué)任務(wù)之初，對心肺復(fù)蘇理論教學(xué)中存在的問題進(jìn)行了一些嘗試和摸索，取得了一定的進(jìn)步，現(xiàn)將教學(xué)中的體會詳細(xì)敘述如下。

1 存在問題

1.1 教師隊(duì)伍建設(shè)的問題 目前急診醫(yī)學(xué)的教師來源是急診科臨床醫(yī)師。臨床醫(yī)師有臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，動手能力強(qiáng)，對急診科日常工作和臨床進(jìn)展比較熟悉的優(yōu)勢。然而，相對于高校專職教師，臨床教師的缺陷在于沒有經(jīng)歷系統(tǒng)的授課訓(xùn)練，對教學(xué)方法和教育理論不了解，對本科學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和學(xué)習(xí)特點(diǎn)不熟悉。因此，在教學(xué)過程中存在拔得過高的問題，即以指南為中心，講解最新進(jìn)展。這種授課方式，對于有一定臨床體驗(yàn)的實(shí)習(xí)學(xué)生和低年資住院醫(yī)師來說是合適的，對心肺復(fù)蘇完全沒有了解的本科學(xué)生而言則是不合適的。同時(shí)，臨床教師對理論課教學(xué)存在不重視的心態(tài)，認(rèn)為心肺復(fù)蘇術(shù)是臨床操作，可以在見習(xí)階段和臨床實(shí)習(xí)階段進(jìn)行補(bǔ)充訓(xùn)練。因此，甚少有教師對理論課的內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真的總結(jié)和反思，往往埋頭于繁雜的臨床工作中疲于應(yīng)付，輕視教學(xué)能力的培養(yǎng)。

1.2 學(xué)生中存在的問題（1）習(xí)慣于被動接受知識，擅長機(jī)械性記憶，短于理解性記憶。中醫(yī)院校的理論課教育選擇課堂集中教學(xué)，教師為中心的信息單向傳遞，是歷史和現(xiàn)實(shí)條件所造成的。目前臨床有能力承擔(dān)理論教學(xué)的教師數(shù)量有限，臨床醫(yī)師承擔(dān)教學(xué)、科研和臨床多重任務(wù)，往往疲于奔命。目前我院推行的本科生導(dǎo)師制度，并不能惠及每一名學(xué)生，而受限于部分優(yōu)秀學(xué)生群體。因此，大部分教師最終還是選擇了被動意義教學(xué)，集中授課，在短時(shí)間內(nèi)壓縮大量的知識，將教學(xué)中的許多問題轉(zhuǎn)移到見習(xí)和實(shí)習(xí)階段。此種教學(xué)模式下，學(xué)生們往往不善于提出問題，更長擅長于將接收到得信息進(jìn)行機(jī)械記憶，滿足考試的需要。（2）聽課能力各不相同，聽課效率也不一樣。在理論課、見習(xí)和實(shí)習(xí)的帶教過程中，筆者發(fā)現(xiàn)，學(xué)生們對聽課的理解能力是不同的，每個(gè)學(xué)生對課堂內(nèi)容的理解程度也不一致。優(yōu)秀的聽課者往往更加注重教師講課內(nèi)容的邏輯體系，各個(gè)組成部分之間的關(guān)系，教師本身的推理過程，注重知識的理解和聯(lián)系，能夠迅速建立新知識與已有知識的聯(lián)系。大部分聽課學(xué)生則對信息本身存在興趣，一旦接收的信息與現(xiàn)有知識不匹配，跨度過大或者不夠有趣，則容易走神或者疲勞。這與教育心理學(xué)的研究是一致的［1］。這就造成了學(xué)生對信息的接收效果不一致，迫使教師順從于大多數(shù)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力安排課程，制約教師的發(fā)揮。（3）教學(xué)時(shí)間的限制制約了內(nèi)容的拓展。目前的急診醫(yī)學(xué)教學(xué)安排在大學(xué)四年級學(xué)生中進(jìn)行，心肺復(fù)蘇課程安排在期末。因此學(xué)生忙于復(fù)習(xí)應(yīng)考，晚上熬夜，白天精神不濟(jì)，下午時(shí)間瞌睡現(xiàn)象更加明顯。一旦教師機(jī)械地講授理論內(nèi)容，學(xué)生的分神現(xiàn)象更加嚴(yán)重。同時(shí)，心肺復(fù)蘇技術(shù)牽涉的問題很多：現(xiàn)場的發(fā)現(xiàn)與急救，轉(zhuǎn)運(yùn)途中的急救，院內(nèi)進(jìn)一步的急救，易于各種復(fù)蘇情況下的不同處理等等，可展開的內(nèi)容很多，牽涉的基礎(chǔ)知識也很廣泛。然而，三個(gè)學(xué)時(shí)的制約，和學(xué)生對心肺復(fù)蘇的完全空白，迫使教師壓縮理論內(nèi)容，僅僅選取最重要和最基本的內(nèi)容進(jìn)行講解，考核也僅能局限于徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)，未能將相關(guān)的器械操作加入，給理論教學(xué)和臨床實(shí)習(xí)之間留下空白，造成實(shí)習(xí)之初學(xué)生對搶救室工作的畏難情緒。（4）思想認(rèn)識不足，未能重視心肺復(fù)蘇的學(xué)習(xí)。中醫(yī)院校的學(xué)生存在重視中醫(yī)知識，輕視西醫(yī)知識，重視理論學(xué)習(xí)，輕視操作訓(xùn)練的特點(diǎn)。筆者發(fā)現(xiàn)學(xué)生存在動手能力不足，急救意識淡漠的問題。急診醫(yī)學(xué)的訓(xùn)練是臨床醫(yī)師技能構(gòu)成的重要一環(huán)，操作技術(shù)是臨床思想的集中體現(xiàn)，沒有思想作為支撐，操作技術(shù)就不能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。而從中醫(yī)學(xué)的歷史來看，很多名家對急危重癥都有獨(dú)到的心得，急診科并不是中醫(yī)學(xué)的禁區(qū)。例如，急診科常見的受涼后腸痙攣和胃痙攣、婦女痛經(jīng)等，針灸的方法簡便而價(jià)廉，實(shí)習(xí)醫(yī)師們卻很少動手或者不愿意動手。如何在條件有限的情況下解決患者的問題，乃是急診科工作精華所在。

2 對心肺復(fù)蘇理論教學(xué)的思考與嘗試

面對一個(gè)全新的學(xué)科，應(yīng)當(dāng)將課程的框架先羅列出來，使學(xué)生容易理解學(xué)習(xí)的重點(diǎn)。因此，筆者在理論課的開始，就簡要闡明心肺復(fù)蘇的重要性和學(xué)習(xí)特點(diǎn)，考試的形式，以及筆者安排理論教學(xué)的思路，同時(shí)，簡要講述心肺復(fù)蘇應(yīng)當(dāng)如何學(xué)習(xí)。理論課的前5～10 min的提點(diǎn)是重要的，為學(xué)生樹立了一個(gè)學(xué)習(xí)的目標(biāo)，列出清晰的、切實(shí)可行的學(xué)習(xí)方法，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。在幻燈片上用簡明的語言對此進(jìn)行總結(jié)，便于學(xué)生做筆記和課后記憶。在開始理論授課之初，可以利用幻燈片列舉幾個(gè)臨床心肺復(fù)蘇的實(shí)例和圖片，要求學(xué)生思考并在下節(jié)課給出解決方案。這樣做給學(xué)生設(shè)置懸念，增加學(xué)生的緊張感，調(diào)動學(xué)生聽課的積極性。這些臨床問題的提出，也要考慮學(xué)生的現(xiàn)有學(xué)習(xí)能力，不能太難。例如，氣道異物窒息猝死，或者溺水死亡的患者就是很好的示范病例，多臟器功能衰竭死亡的病例對學(xué)生們而言就過難。在正式授課的過程中，應(yīng)當(dāng)明確提出本節(jié)課程的學(xué)習(xí)目標(biāo)和教學(xué)重點(diǎn)，在講課的過程中不斷強(qiáng)化和重復(fù)，課時(shí)結(jié)束的時(shí)候再用簡單的語言總結(jié)和重復(fù)，便于學(xué)生理解和記憶。例如，結(jié)合窒息猝死的病例進(jìn)行講解的時(shí)候，不斷的重復(fù)氣道開放的方法，并且隨機(jī)抽取學(xué)生回答，要求學(xué)生重復(fù)所講內(nèi)容；胸外按壓的位置和操作方法，在幻燈片上用圖片進(jìn)行展示，在整個(gè)課時(shí)內(nèi)反復(fù)強(qiáng)調(diào)，隨機(jī)點(diǎn)名要求學(xué)生背誦，在課時(shí)結(jié)束的時(shí)候要求學(xué)生再次背誦。在授課的過程中，結(jié)合簡短的病例對操作的要點(diǎn)進(jìn)行拓展，例如，脊柱骨折的患者搬運(yùn)時(shí)的注意事項(xiàng)，頸椎骨折的患者如何開放氣道，幼兒氣道異物如何識別，電除顫的患者如何放置電極片等等。在授課過程中充分應(yīng)用幻燈片進(jìn)行大量的圖片和病例補(bǔ)充，利用實(shí)例講解為什么要這么做。目前中醫(yī)藥大學(xué)的自編教材層次清晰，緊抓指南的要點(diǎn)，適合記憶和背誦，但對于心肺復(fù)蘇每一個(gè)操作要點(diǎn)的原理和實(shí)際應(yīng)用展開不足。因此，學(xué)生容易死記硬背而不能理解。臨床病例的生動和直觀能夠有效彌補(bǔ)現(xiàn)有教材的不足，而幻燈片是很好的輔助手段：對教材的文字和教師的言語表達(dá)進(jìn)行充分的拓展，畫面直觀，信息量大，能夠有效地將學(xué)生的注意力吸引到幻燈片內(nèi)容上來，提高課堂效率。在操作課的3個(gè)學(xué)時(shí)內(nèi)，先采用幻燈片展示，對理論課的重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行總結(jié)，再次用圖片形式展示操作動作要領(lǐng)。接著讓學(xué)生在模擬人上進(jìn)行徒手心肺復(fù)蘇，要求學(xué)生一邊操作一邊按順序敘述，例如：發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，開始心肺復(fù)蘇的判斷，復(fù)蘇的體位，開放氣道的方法，胸外按壓的要點(diǎn)，復(fù)蘇成功的指征等等。爭取做到每個(gè)學(xué)生在上課時(shí)間內(nèi)完成基本知識點(diǎn)的熟練掌握。

3 實(shí)施過程與結(jié)果

3.1 教學(xué)對象與方式 2011年和2012年帶教南京中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)臨床床邊班學(xué)生，2011年度床邊班學(xué)生53 名，2012年度床邊班學(xué)生30 名。理論課和實(shí)驗(yàn)課均由筆者承擔(dān)。理論課3個(gè)學(xué)時(shí)，采取教師課堂講授，結(jié)合幻燈片的形式。實(shí)驗(yàn)課3個(gè)學(xué)時(shí)，以模擬人為操作對象，結(jié)合幻燈片進(jìn)行講解。

3.2 考核形式與結(jié)果 以模擬人為對象，要求每個(gè)學(xué)生完成一個(gè)周期徒手單人心肺復(fù)蘇。監(jiān)考教師由南京市中醫(yī)院急診科教師承擔(dān)，筆者回避。在完成心肺復(fù)蘇操作的同時(shí)，教師隨機(jī)提問，提問的內(nèi)容以教材和筆者備課大綱為主。2011年度考核成績：最高100 分，最低84 分，其中95～100 分之間21人，90～94 分之間26人，84～90 分之間6人。2011年度考核成績；最高98分，最低90 分，其中95～100 分之間18人，90～94 分之間12人，84～90 分之間0人。兩組學(xué)生成績采用t 檢驗(yàn)進(jìn)行比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

4 討論

近年來，急診醫(yī)學(xué)教育蓬勃發(fā)展，其重要性已經(jīng)被很多教師所認(rèn)識［2-3］。然而，在學(xué)生中間，仍然存在重視門診和病房，輕視或者畏懼急診工作的傾向；專科化思想嚴(yán)重，重視湯藥，輕視針灸。急診醫(yī)學(xué)并非是中醫(yī)的禁區(qū)和薄弱點(diǎn)，相反，它是中醫(yī)師訓(xùn)練基本功，打好診斷基礎(chǔ)的重要課程。筆者認(rèn)為，提高中醫(yī)師的臨床工作能力的根源在于思想觀念的轉(zhuǎn)變。

中醫(yī)學(xué)有其自身的特點(diǎn)：應(yīng)用時(shí)間長，藥物和各種操作的不良反應(yīng)知曉率高，臨床經(jīng)驗(yàn)成熟，可重復(fù)性好；在急危重癥方面有獨(dú)到的思考與體會，歷代的醫(yī)案中均有充分的討論和記載；針?biāo)幗Y(jié)合，方法簡便而價(jià)廉，對環(huán)境和客觀條件的要求少，適應(yīng)多種場合。從速效救心丸到青蒿素，都是中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)在現(xiàn)代生活中的發(fā)展和應(yīng)用。因此，承擔(dān)急診醫(yī)學(xué)理論教學(xué)對急診醫(yī)師而言，是表達(dá)自己思想，推動學(xué)科建設(shè)的良好機(jī)會。急診醫(yī)師需要有參與講課的機(jī)會，培養(yǎng)一批會看病、會講課的急診醫(yī)師。同時(shí)，通過急診醫(yī)學(xué)的課堂，啟發(fā)學(xué)生興趣，樹立學(xué)生參與搶救室工作的自信心。對于臨床醫(yī)師的成長而言，課堂教育只是啟蒙，更多的知識需要在臨床工作中繼續(xù)學(xué)習(xí)而獲得。因此，啟發(fā)學(xué)生的思想，傳授學(xué)習(xí)的方法，激勵學(xué)生自覺探索，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，乃是教師更重要的任務(wù)。

在教學(xué)的過程中，筆者參閱了教育心理學(xué)書籍，對PBL 教學(xué)法的思想也嘗試進(jìn)行應(yīng)用，雖然因?yàn)楝F(xiàn)實(shí)條件的限制未能真正地實(shí)施PBL 教學(xué)法，也收獲良多，促進(jìn)了自身的成長。要將合適的臨床案例整理起來，隨著講課節(jié)奏編入幻燈片，并且用簡短的語言說明白，并不容易。這需要教師站在更高的位置上俯瞰，直接促進(jìn)了教師自身對臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)和提高，對教師本身的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和臨床思想都是有利的。因此，需要對急診醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)方法的教育和培訓(xùn)，進(jìn)行持續(xù)的教育技能培訓(xùn)，提高急診醫(yī)師的教學(xué)水平。

總之，從目前的情況來看，本科生心肺復(fù)蘇的理論教學(xué)還在探索階段，無論從教師還是學(xué)生，都需要經(jīng)歷思想和技能的轉(zhuǎn)變。除了學(xué)生和教師的共同努力之外，還需要一定的措施保證教育的順利實(shí)施。例如，對急診醫(yī)師的教學(xué)技能進(jìn)行培訓(xùn)；如何保證心肺復(fù)蘇理論教學(xué)和見習(xí)期、實(shí)習(xí)期的順利銜接，對暑期見習(xí)生和實(shí)習(xí)生的技能操作定期進(jìn)行考核等等，牽涉到制度建設(shè)和管理問題。這就需要急診醫(yī)師在教學(xué)過程中，不斷地進(jìn)行思考和探索，尋求適合中醫(yī)院?，F(xiàn)狀的教學(xué)方法。

［1］譚頂良.高等教育心理學(xué)［M］.河海大學(xué)出版社，2006：69-76.

［2］王一鏜.加強(qiáng)急診醫(yī)學(xué)教學(xué)的基本建設(shè)——祝全國第一個(gè)大學(xué)本科急診醫(yī)學(xué)專業(yè)的誕生［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2002，11（4）：272.

［3］沈宏，王一鏜.中國心肺復(fù)蘇的發(fā)展［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15（1）：13-14.