● 易長興 鐘 凱 馮國湘

《黃帝內經(jīng)素問》(簡稱《素問》)是針灸學理論的源頭之一，其中涉及的方藥極少，治療疾病絕大部分使用針刺的方法，其臨床針刺手法的形成也首見其中，但其成書久遠，其中多有亡佚重編，朱丹溪《格致余論》有云:“《素問》，載道之書也。詞簡而義深，去古漸遠，衍文錯簡，仍或有之，故非吾儒不能讀……”由此可知醫(yī)道之隱晦。

1 《離合真邪論》篇名解

《離合真邪論》作為《素問》第二十七篇，雖不是核心內篇，但其中各有精義，應當節(jié)取以探尋其中的精妙部分。離合真邪中的“邪”依據(jù)上下文的意思，當是指來源于體外并遵循一定的途徑向人體內部侵襲的有形之邪，是從外入于經(jīng)，而并不是指由于榮衛(wèi)之傾移、虛實之所生的內邪;“真”，真氣，正氣?！端貑柤ⅰ方忉尅半x合真邪”的篇名“邪氣入于血脈之中，真氣與邪氣，有離有合，故以名篇”。離合真邪實際上就是正與邪從接觸到分離而發(fā)生相互作用的過程，而《內經(jīng)》中有關“離合真邪”的論述還包含了正中有邪、邪不離正、正邪共合通于人、一氣所出入等觀點，揭示了正邪對立統(tǒng)一、陰陽氣化觀與氣一元論等思想;邪氣入于人身之中，正邪相合行于人體經(jīng)絡之中氣化出入，這是真邪離合關系建立的基出，可以說這正是中醫(yī)病邪理論的認識基礎［1］。

2 離合真邪的四個不同階段

因為邪氣留舍于經(jīng)脈之中，正邪雙方根據(jù)不同的陰陽虛實性質的變化而出現(xiàn)離合、出入、往來的不同表現(xiàn)，而不是常駐一處固定不變的，所以應該通過三部九侯的診察，以了解正邪的變化規(guī)律，謹慎侯氣，準確及時的運用補瀉手法，抓住時機，在適宜的情況下及時治療以達到祛除病邪、調理經(jīng)氣的目的。實際上根據(jù)疾病的不同階段選用不同的治療方法，一直是《黃帝內經(jīng)》中所強調的。

《內經(jīng)》中《寶命全形論》對針灸治療之道提出了至高的理想境界，而想要達到這個境界［1］就需要掌握本篇論述的正氣與邪氣的離、合同疾病的關系。只有全面了解了其中的變化轉歸，才能從中把握到至關重要的“機”，縱觀全篇，邪氣與正氣的離合變化的“機”有如下幾個:

一是邪氣未侵之時:“經(jīng)言氣之盛衰，左右傾移，以上調下，以左調右，有余不足，補瀉于榮俞，余知之矣。此皆榮衛(wèi)之傾移，虛實之所生，非邪氣從外入于經(jīng)也?！比梭w之中氣有盛衰的變化，陰陽有偏頗盛衰的變動，因此疾病的治療也可運用取上以調下，治左以調右，有余不足，都在與榮俞之間進行補瀉。這些都是榮衛(wèi)之氣的偏離常規(guī)，謂陰陽偏勝，則虛實內生而為病，非邪氣在經(jīng)。

二是邪氣侵入之時:“夫邪之入于脈也，寒則血凝泣，暑則氣淖澤，虛邪因而入客，亦如經(jīng)水之得風也，經(jīng)之動脈，其至也，亦時隴起，其行于脈中，循循然。其至寸口中手也，時大時小，大則邪至，小則平。其行無常處，在陰與陽，不可為度。從而察之，三部九候?！辈⌒扒秩虢?jīng)脈，而出現(xiàn)的寒熱之變，或為凝泣、或為淖澤，虛邪賊風侵犯到人體后，會在寸口脈得到反映，要根據(jù)三部九候的診脈方法進行細致的觀察。一旦診察出邪氣的位置，就應及時治療。提出了“卒然逢之，早遏其路”的治療大法。就如古人所言“人卒感邪，初或淺近，若不遏絕，勢必深遠而難治矣。此邪入之路，不可以不遏，而遏之尤貴乎早者，上工治未病之義也?！保?］

三是真邪相離之時:“岐伯曰:夫邪去絡，入于經(jīng)也，舍于血脈之中，其寒溫未相得，如涌波之起也，時來時去，故不常在。故曰:方其來也，必按而止之，止而取之，無逢其沖而瀉之。真氣者，經(jīng)氣也，經(jīng)氣太虛，故曰其來不可逢，此之謂也。故曰:候邪不審，大氣已過，瀉之則真氣脫，脫則不復，邪氣復至，而病益蓄。故曰其往不可追，此之謂也?！毖獨獗酒届o而邪氣相擾時，則見波濤涌起。邪氣新客于人，其邪氣尚微，病位尚淺而在絡脈，且善行數(shù)變沒有固定的所在，此時當早遏其勢，則大邪可散，不會繼續(xù)深入而傷害人體。邪氣沖突之時，邪氣方盛，不可迎而瀉之，宜避其鋒芒，當經(jīng)氣已過其處，使其所在的經(jīng)氣虛弱，逢沖而瀉，會傷其經(jīng)氣導致真氣虛脫難復，邪氣乘虛而入，留而不去，導致正邪斗爭中正氣受損，病更纏綿不愈。

四是真邪相合時:“帝曰:善。然真邪以合，波隴不起，候之奈何?岐伯曰:審捫循三部九候之盛虛而調之……調之中府，以定三部，故曰刺不知三部九候病脈之處，雖有大過且至，工不能禁也?！闭嫘耙院?，謂邪入于經(jīng)脈與正氣相互合并。初合之時，尚未變動，病形未見，故脈氣波隴不起。此時審查最為不容易，最易誤導醫(yī)家，此時應該仔細審察循摸三部九候的脈搏進一步以推斷疾病所在的臟腑，掌握病機。而中府者，胃也。土屬中宮，故曰中府，三部九侯皆以沖和胃氣調息之，大過者為實為邪;不及者為虛為正也，故此時當要通過調整中府為主來安撫其他臟腑［3］。到此為止，本篇已經(jīng)論述辨明了真邪離合之時的各種變化。

《內經(jīng)》抓住了真邪離合的一系列的特殊表現(xiàn)，并以類比的方式將自然界氣候變化引起的經(jīng)水或動或靜或涌起的現(xiàn)象與人體內部血液、脈搏相互類比，通過“人與天地相應觀”闡釋了這一獨特現(xiàn)象產(chǎn)生的原因是因為邪氣新入于經(jīng)脈之中，由于立足不穩(wěn)，正邪乍離乍合，從而導致相關經(jīng)脈搏動時大時小、時隴起、循循然等特殊表現(xiàn)。因此根據(jù)這種特殊表現(xiàn)，醫(yī)家可以用三部九候或寸口脈法診察，把握病邪侵入的部位，判斷出正邪離合的不同階段。

3 《離合真邪論》的“知機”與治療之道

當我們能正確地把握真邪離合的四個階段，就要考慮適時治療。經(jīng)文對于治療之道提出了“知機道者不可掛以髮”的道理。就像一個通曉針刺法度的人，下針如同扣扳機一樣，靈活機動;而不明白用針道理的人，下針好像打擊木椎一樣動作遲鈍，頑鈍不入［4］。也就是說用針補瀉不可有絲毫失誤，須抓住邪至的時間，即時下針，若針不適時，不但不能祛邪，反傷正氣使血氣虛竭，久病不愈。

關于知機《靈樞·小針解》有云:“不可掛以發(fā)者，言氣易失也?？壑话l(fā)者，言不知補瀉之意，血氣已盡，而氣不下也?！备呤孔谝嘣?“針道至微，先后之間，不差毫發(fā)。不可掛以發(fā)者，待邪氣之至時，而發(fā)針以瀉矣。發(fā)針不得其時，若先若后者，傷其血氣，……?！庇纱丝芍谠\療疾病的過程中“知機”的重要性。

“機”在《內經(jīng)》中使用較廣泛，多達30多處，含義也較多，但在本篇其含義主要有兩種:第一種:同“機”之本義，指機關發(fā)射，如:“知其可取如發(fā)機，不知其取如扣椎?！钡诙N:指事物變化的征兆、跡象，如:“知機道者不可掛以發(fā)，不知機者扣之不發(fā)，此之謂也”［5］。

“機”字釋義可向上追溯到《易經(jīng)》時代。機字初為“幾”。《易·系辭上》說:“夫易，圣人所以極深而研幾也。唯深也，故能通天下之志;唯幾也，故能成天下之務”?！兑住は缔o下》又說:“知幾其神乎……幾者，動之微，吉(兇)之先見者也。君子見機而作，不俟終日。”由此可以看出機是事物變化的初萌，形跡未顯時細微的征兆?！吧瞎ぁ本湍軕{著高超的認知能力以知機，因機而知變，因變而知微，因微而知著［6］。

在疾病的傳變過程中我們怎樣才能如同“上工”一樣“知機”呢?經(jīng)文中給我們的提示當是“察脈知機”。診脈在針刺治療中有著非常重要的意義，醫(yī)家可以通過脈象的變化判斷出邪氣所停部位，從而及時針刺以阻截邪氣的發(fā)展。

脈象與“機”又有什么聯(lián)系呢?《九針》說:“機之動，不離其空。”也就是說病癥的細微的征兆發(fā)生在經(jīng)穴(“空”)之中，并且以“動”的形式表現(xiàn)出來?！皠印?，是指經(jīng)穴之中氣的律動［7］。由于病兆極微極精，為了見微知著，則當睹著知微，經(jīng)文中從就是從三部九候脈氣搏動明顯之處入手以“知機”。如:“經(jīng)之動脈，其至也，亦時隴起，其行于脈中，循循然。其至寸口中手也，時大時小，大則邪至，小則平。其行無常處，在陰與陽，不可為度，從而察之三部九候，卒然逢之，早遏其路”，“審捫循三部九候之盛虛而調之。察其左右，上下相失，及相減者，審其病臟以期之”都是察脈知機的表述?！峨x合真邪論》中，更反復強調診察“三部九候”之脈對針刺的重要性，如:“不知三部者，陰陽不別，天地不分……故日刺不知三部九候病脈之處，雖有人過且至，工不能禁也……不知三部九候，故不能長久”。

由于病理轉變千變萬化，所以還要依據(jù)脈象時時權衡正邪兩方面的變化以把握病機，只有正確地了解了正邪盛衰的變化，才能決定何時針刺補瀉。經(jīng)文中強調了掌握針刺時機的幾個原則:

其一，“無逢其沖而瀉，其往不可追”。針刺之時當要避邪之銳氣，邪氣太盛，無攖其鋒。針刺最好時機是在邪氣未盛或邪氣已衰的時候，經(jīng)文反復強調了抓住這個有利時機的重要性，曰:“方其來也，必按止之，止而取之，無逢其沖而瀉之”;若錯過了這個治療時機則“其往不可追”，因為邪氣已去若仍用瀉法，必導致真氣虛脫難復;若此時邪氣乘虛而入并留而不去，將會使病更纏綿不愈。同時強調了必須“待邪之至時而發(fā)針瀉矣，若先若后者，血氣已盡，其病不可下”，也就是說要迅速發(fā)針，發(fā)則必中，否則機會稍縱即逝。倘若邪氣遁跡，則可能造成“釋邪攻正，絕人長命”的嚴重后果。所謂“刺之微，在速遲”(《靈樞經(jīng)·九針十二原》)亦是說明了針刺的精妙關鍵之處就是在于手法速度的快慢，當快則快當慢則慢，其關鍵之處在于對下針時機的把握，這與射獵的道理一樣。

其二，“早遏其路”并當正確判斷病邪的部位?！霸缍羝渎贰笔窃缙谥委熢瓌t，是基于對疾病全過程的審查而建立的。邪氣的侵入人體是有一定層次或途徑的，一般是由皮毛逐層深入臟腑，也有從五體傳入所合五臟的，五臟間的病氣也多以相克的順序傳變。因此，治療應該及早，迅速治愈邪僅在侵入之時，或即時阻斷病邪的傳變，免得坐視逆證已成，“針石不能治，良藥不能及”［8］。時機掌握準了，部位掌握不準，如:“刺不知三部九候病脈之處”，“陰陽不別，天地不分”，“雖有大過且至，工不能禁也”。若對正常的經(jīng)脈妄施補瀉，就會“誅罰無過，命曰大惑，反亂大經(jīng)，真不可復”，以至于“絕人長命，予人夭殃”，這些都是醫(yī)家要慎而又慎，盡力避免的［9］。

其三，借機之勢順勢而治，也就是因勢利導。因為疾病都有各自的發(fā)病特點，掌握了疾病傳變規(guī)律，選擇恰當治療時機，往往有事半功倍之效。因為“機”作為征兆之機“已動而似未動”，與援弓將射，拉弦蓄力但引而不發(fā)的情況相似，所以“機”中蓄勢，勢是戰(zhàn)國時刑名家的術語，而醫(yī)家則稱之為“因”。因勢利導，以說是順勢而治，則事半而功倍［6］，其中重點在一個“順”字。有如從水深處決堤放水，循地下空洞開掘水道一樣，事半而功倍。這一原則也適用于治病的全過程，既可以指導施針，也可以指導用藥?！秲冉?jīng)》中關于順勢治則的內容大致有五方面，分別是順應正邪進退之勢;順應臟腑氣機之勢;順應經(jīng)氣運行之勢;順應天時地理之勢;順應病人情志之勢［10］。而本篇所講之順勢是指順應正邪進退與經(jīng)氣運行之勢，然而順勢而治是建立在“真邪相搏”的疾病觀上的。醫(yī)家在治療時要采取一定的手段，或扶助正氣，或削弱邪氣，或兩者并用，從而推動正邪斗爭的矛盾向著邪去正復的方向轉變。如“邪之新客來也未有定處，推之則前，引之則止，逢而瀉之，其病立已”，“此邪新客溶溶未有定處也。推之則前，引之則止，逆而刺之，溫血也。刺出其血，其病立已”，都是乘機順勢治療疾病的證明，甚至還能事半而功倍，而刺出其血，使邪隨血去，更是因勢利導原則的進一步應用。

總之，本篇闡述真邪離合的表現(xiàn)和治療，指導我們要抓住真邪離合、病邪立足未穩(wěn)的有利時機治療，可以收到事半功倍的效果。臨床上確實有很多病人在外感早期和病情反復前都會有一些先兆體征出現(xiàn)，這時予以對癥解表、通經(jīng)治療則效果較好，而這些理論在《離合真邪論》中早有闡訴，但在當前的中醫(yī)理論中關于真邪離合的內容記載較少，這一理論值得進一步發(fā)揮、發(fā)展，就如古人云:“內篇所載，皆陰陽變化之大義，脈象治法之要旨，固當細心體認。至于外篇，針灸如離合真邪等篇，歲運如至真要天元紀等篇，其中各有精義，所當節(jié)取以究其微，未可以其列之外篇而概視為膚淺也?！保?］通過以上論述可以發(fā)現(xiàn)《離合真邪論》對中醫(yī)針灸學理論的構成的作用是顯著的，本篇將各種自然變化與人體經(jīng)脈氣血脈搏相互類比，形象地描述了邪氣入侵人體時邪氣與真氣的各種狀態(tài)，同時說明了在診療疾病時關于“機”以及“三部九侯”的重要性，這些都為后世中醫(yī)理論，特別是針灸理論的進一步完善發(fā)展奠定了基礎。

［1］宮錫杭，陳受強.《內經(jīng)》真邪離合論與中醫(yī)病邪理論的氣化觀［J］.甘肅中醫(yī)學院學報，1996，3(3):3 －4.

［2］清·姚止庵.素問經(jīng)注節(jié)解［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1963:247－248.

［3］程士德.素問注釋匯粹［M］.上海:上海衛(wèi)生出版社，1982:400－407.

［4］王 琦，任應秋.素問今釋［M］.貴州:貴州人民出版社，1981:141－145.

［5］盧紅蓉，李海玉，孫 誼.《內經(jīng)》中病機內涵析義［J］.世界科學技術－中醫(yī)藥現(xiàn)代化，2009，11(1):26 －28.

［6］卓廉士.神、機與知機之道［J］.中國針灸，2008，28(4):303 －305.

［7］卓廉士.經(jīng)脈動脈說［J］.中國針灸，2006，26(11):793－795.

［8］王洪圖.內經(jīng)研究大成［M］.北京:北京出版社，1997:1362－1363.

［9］周東浩.真邪離合論啟示錄［J］.中國中醫(yī)藥報，2005，4(21):10 －12.

［10］成肇智.《內經(jīng)》順勢治則初探［J］.安徽中醫(yī)學院學報，1990，4(9):4 －7.