王立新，王 猛

（吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 電診科，吉林 吉林 132021）

外傷性腸道破裂34例的超聲與臨床

王立新，王 猛

（吉化集團(tuán)公司總醫(yī)院 電診科，吉林 吉林 132021）

外傷性腸道破裂是外科的急癥，由于早期臨床征狀及體征常表現(xiàn)不典型，給早期診斷帶來困難，我們分析總結(jié)了經(jīng)本院手術(shù)的34例外傷性腸道破裂的臨床資料及超聲表現(xiàn)特點(diǎn)，旨在提高外傷性腸道破裂的早期診斷率。

1 臨床資料

1.1 一般資料本組34例，其中男27例，女7例，年齡6－62歲，傷后至入院時(shí)間最短1h，最長3天。

1.2 致傷原因大部分為交通事故和墜落傷，表現(xiàn)為閉合性損傷共28例，6例為刀刺傷，表現(xiàn)為開放性損傷，傷口均破入腹腔。

1.3 臟器損傷情況腸道破裂1處22例，2處9例，2處以上3例；腸破裂口在1.0cm以內(nèi)為4例，腸破裂口在1－0.5 cm為12例，破裂口在2－2.5cm為16例；橫斷傷2例，合并脾破裂2例，合并胃破裂1例

1.4 輔助檢查結(jié)果腹部X線檢查示膈下游離氣體2例，超聲檢查腹腔積液26例，腹部包塊12例，脾破裂2例，腹穿結(jié)果陽性14例。

1.5 臨床特點(diǎn)就診后即表現(xiàn)為明顯的腹痛、腹部壓痛、肌緊張、腹膜刺激征陽性者16例，術(shù)后腸破裂口較大，均在2 cm－2.5cm之間，其中2例為橫斷傷，4例破裂口為2處。就診時(shí)僅表現(xiàn)腹部壓痛、腹膜刺激征陰性，經(jīng)連續(xù)觀察腹部壓痛進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)肌緊張及腹膜刺激癥陽性者14例。術(shù)后腸破裂口1.5cm－0.5cm（均為傷后4h以內(nèi)就診），就診后至手術(shù)前始終表現(xiàn)輕微腹部壓痛、無肌緊張、腹膜刺激征陰性者4例，術(shù)后腸破裂口均在1.0cm以內(nèi)?？梢娔c道破裂臨床征狀、體征出現(xiàn)的早晚、嚴(yán)重程度與腸道破裂口的大小、就診時(shí)間的早晚關(guān)系密切。

1.6 超聲特點(diǎn)

超聲檢查陽性29例（均在傷后1h－3天），其中腹腔積液26例，超聲顯示肝腎隱窩、脾腎隱窩、小腸間隙及盆腔內(nèi)有不同程度的積液，積液厚度0.6cm－1.9cm，且積液分布散在，大部分位于小腸間隙及雙側(cè)髂窩，呈窄條樣。本組26例腹腔積液中21例積液在此處探測到，術(shù)后小腸破裂口均較?。?.5cm－0.5cm），且多為1處破裂，僅2例為2處破裂，而小腸間隙所見的積液部位常是破裂腸管的位置，積液位于肝腎隱窩及脾腎隱窩者臨床證實(shí)為合并脾破裂及胃破裂。合并腹部包塊12例，超聲表現(xiàn)為回聲雜亂的不均勻包塊，形態(tài)不規(guī)則，無明顯邊界，內(nèi)部強(qiáng)弱不均，仔細(xì)檢查可于包塊中見氣體樣強(qiáng)回聲，伴慧星尾征，周圍腸管蠕動不明顯。合并脾破裂2例。超聲檢查陰性5例。

2 討論

外傷性腸道破裂典型的臨床表現(xiàn)主要為腹痛、腹部壓痛、腹膜刺激征陽性，輔助檢查表現(xiàn)為X線下可見膈下游離氣體，然而在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)大部分外傷性腸道破裂患者早期臨床表現(xiàn)常不典型，X線檢查膈下游離氣體常呈陰性，本組34例中僅2例X線檢查示膈下游離氣體陽性，敏感性差；傷后1－4h出現(xiàn)典型臨床體征僅16例，且術(shù)后腸破裂口均較大，在2.0cm－2.5cm，其中2例為腸橫斷傷，4例破裂口為2處。傷后4h內(nèi)臨床體征輕微，隨時(shí)間推移體征進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腹膜刺激征陽性14例，術(shù)后腸破裂口1.5cm－0.5cm。傷后4h至術(shù)前始終表現(xiàn)腹部輕壓痛、腹膜刺激征陰性者4例，術(shù)后腹破裂口均在1cm以內(nèi)，可見外傷性腸道破裂腹膜炎體征出現(xiàn)的早晚及程度與外傷的時(shí)間和腸道破裂口的大小關(guān)系密切［1］。

分析原因考慮為腸道破裂后周圍腸管受刺激，使蠕動受抑制，蠕動減弱，阻礙了腸腔內(nèi)容物由破裂口滲入腹腔，當(dāng)腸破裂口較小、破裂時(shí)間較早時(shí)，腸內(nèi)容物可較少流入甚至不流入腹腔，使患者的腹膜刺激征不明顯，腸腔內(nèi)氣體不溢出或溢出后受周圍腸管包圍不浮于膈下，使腹部X線膈下游離氣體呈陰性，當(dāng)腸蠕動恢復(fù)及隨著患者的活動，腸內(nèi)容物才逐漸流入腹腔，刺激腹膜引起腹膜刺激征。

超聲對極少量腹腔積液敏感性較高，腸道破裂早期當(dāng)臨床體征不典型時(shí)，大部分患者超聲檢查可發(fā)現(xiàn)極少量腹腔積液。在我們對本組34例患者的超聲檢查中發(fā)現(xiàn)腹腔積液26例，積液特點(diǎn)為量少，液性暗區(qū)厚度為0.6cm－1.9cm，多分布在腸間及雙側(cè)髂窩，呈窄條樣，只有破裂口較大或合并實(shí)質(zhì)臟器損傷時(shí)積液才出現(xiàn)于上腹部。本組1例于右髂窩探測局限積液厚度0.6cm，術(shù)后腹腔內(nèi)滲液僅40ml，小腸破裂口0.8cm。該患者術(shù)前臨床表現(xiàn)極不典型，從傷后至24h臨床始終僅表現(xiàn)輕度腹痛及腹部壓痛，呈進(jìn)行性加重，反跳痛及肌緊張均陰性，腹穿陰性，腹透陰性，超聲檢查為其提供了重要的診斷依據(jù)及手術(shù)指征［2］。由于腹腔積液量少，腹穿呈陰性，而超聲下定位引導(dǎo)穿刺可提高腹穿的陽性率，幫助臨床確診，本組14例腹穿陽性者，10例經(jīng)超聲引導(dǎo)下穿刺。

另外，超聲檢出腹部包塊12例，均為外傷1天后就診的患者，大部患者腹膜炎體征明顯，包塊為破裂腸管，腸內(nèi)容物及網(wǎng)膜包裹而成，其超聲表現(xiàn)模糊，與腸道炎性包塊、腸道腫瘤的影像有相似處，無明顯特異性，可見腹部包塊并不是腸道破裂的早期超聲表現(xiàn)。提醒超聲醫(yī)生檢查時(shí)應(yīng)細(xì)致、耐心，避免漏診。

因此，對于有外傷史的腹痛患者，及時(shí)細(xì)致的超聲檢查是非常重要的。超聲檢查對腹腔積液敏感而準(zhǔn)確，一旦超聲檢查提示存在腹腔積液，臨床醫(yī)生一定要引起重視，切不可因?yàn)榛颊叩呐R床體征輕微，腹腔積液量少而忽視觀察。總之，腸道破裂早期的超聲檢查可為臨床提供極有價(jià)值的診斷信息，幫助臨床快速地作出正確診斷，降低病死率［3］。

［1］程義先.現(xiàn)代急診醫(yī)學(xué)診療手冊［M］.北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1996：81-82.

［2］王立新，毛靜濤，葉延?xùn)|.B超在外傷性小腸破裂中的應(yīng)用價(jià)值［J］.工企醫(yī)刊.2001，14（6）：27.

［3］吳在德.外科學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：498-490.

1007－4287（2013）02－0364－02

2011－12－27）