李配德 蔡海波* 鄒紅芬 柴櫻丹

（宣威云峰醫(yī)院，云南 宣威 655426）

帕米膦酸二鈉聯(lián)合陀螺刀放療對(duì)脊柱骨轉(zhuǎn)移癌疼痛治療的療效分析

李配德 蔡海波* 鄒紅芬 柴櫻丹

（宣威云峰醫(yī)院，云南 宣威 655426）

目的 探討帕米膦酸二鈉聯(lián)合立體定向放療對(duì)脊柱溶骨性骨轉(zhuǎn)移癌所致疼痛的療效及不良反應(yīng)。方法 將25例惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移患者均給予使用帕米膦酸二鈉注射液60 mg，加入500 mL生理鹽水內(nèi)，靜脈滴注4h。每4周給藥1次，共3次。第一次使用帕米膦酸二鈉后1周，給予陀螺刀放療，總劑量50～55GY，3.5～4.5GY/次，8～12次。結(jié)果 有效率為84%，疼痛緩解時(shí)間顯效快，毒副反應(yīng)多為輕中度，主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐等。結(jié)論 帕米膦酸二鈉聯(lián)合陀螺刀放療治療脊柱溶骨性骨轉(zhuǎn)移疼痛見效快，療效好，不良反應(yīng)輕。

帕米膦酸二鈉；陀螺刀放療；脊柱骨轉(zhuǎn)移；疼痛

骨轉(zhuǎn)移是惡性腫瘤晚期最常見的轉(zhuǎn)移部位，約50%的惡性腫瘤患者在病程中發(fā)生，最常見于乳腺癌、前列腺癌、肺癌、甲狀腺癌、腎癌等，脊柱是最常見的骨轉(zhuǎn)移部位[1]。由此帶來的疼痛、病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥和骨髓抑制等嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前臨床可采用手術(shù)、放療、化療、核素治療、雙膦酸鹽類及三階梯止痛藥物等治療疼痛，以期減輕骨骼受累，改善生存質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：CT、MRI、核素骨掃描等檢查之一提示有脊柱溶骨性骨轉(zhuǎn)移，并同時(shí)伴有相應(yīng)部位中度或以上骨痛；血清鈣值不低于正常值下限；腎功能正常，心電圖無明顯異常；KPS評(píng)分≥70。

1.2 對(duì)象：25例患者，其中15男例，女10例，中位年齡52歲。肺癌16例，結(jié)直腸癌7例，乳腺癌2例。

1.3 治療方法：帕米膦酸二鈉注射液60 mg，加入500 mL生理鹽水內(nèi)，靜脈滴注4h。每4周給藥1次，共3次。第一次使用帕米膦酸二鈉后1周，給予陀螺刀放療，總劑量50～55GY，3～3.5GY/次，10～12次。治療前及治療后第7天查電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能和血糖等。

1.4 療效及不良反應(yīng)：判斷標(biāo)準(zhǔn)按WHO癌痛分級(jí)：0級(jí)為無痛；I級(jí)為輕度疼痛，可以忍受，能正常生活，睡眠基本不受干擾；Ⅱ級(jí)為中度持續(xù)性疼痛，生活和睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥；Ⅲ級(jí)為重度疼痛，強(qiáng)烈持續(xù)性劇痛，生活和睡眠受嚴(yán)重干擾，需用鎮(zhèn)痛藥治療。顯效：疼痛程度減輕≥2級(jí)差；有效：疼痛程度減輕≥1級(jí)差；無效：疼痛程度減輕＜1級(jí)差或不變或加重。以顯效+有效計(jì)算總有效率。不良反應(yīng)按WHO標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

2 結(jié) 果

2.1 療效：顯效8例，有效13例，無效4例，總有效率為84%。治療后止痛起效時(shí)間5～8d，中位止痛起效時(shí)間6d。

2.2 不良反應(yīng)：毒副反應(yīng)多為輕中度，主要表現(xiàn)為發(fā)惡心等，經(jīng)對(duì)癥處理能緩解。

3 討 論

骨是晚期惡性腫瘤常見的轉(zhuǎn)移部位，最常見的骨轉(zhuǎn)移部位為脊柱，其次是骨盆、肋骨、顱骨及長(zhǎng)骨。其病理多可變現(xiàn)為成骨性和溶骨性，成骨性骨強(qiáng)度降低少，疼痛不明顯，發(fā)生病理性骨折的概率低[2]；溶骨性改變因正常骨結(jié)構(gòu)破壞從而引起疼痛、病理性骨折、肢體功能喪失、脊髓壓迫、高鈣血癥和骨髓抑制等骨相關(guān)事件，造成患者功能缺損，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。治療的目的是疼痛的足夠控制、預(yù)防或減輕脊髓壓迫、預(yù)防病理性骨折，維持神經(jīng)功能。

有報(bào)道顯示骨轉(zhuǎn)移患者的生存時(shí)間與腫瘤部位有關(guān)，乳腺癌和前列腺癌生存期長(zhǎng)于肺癌，治療應(yīng)依據(jù)原發(fā)病變、轉(zhuǎn)移病變的范圍等制定[1]。

手術(shù)、化療和放療是目前治療脊柱骨轉(zhuǎn)移癌的三種主要手段，預(yù)期壽命、健康狀況決定患者的治療方式，如何選擇？原則是最優(yōu)的療效、最小的不良反應(yīng)。手術(shù)內(nèi)固定治療骨折以及骨折高危者，緩解疼痛、保持功能有效，但療效是暫時(shí)的。

臨床上普遍采用二膦酸鹽如帕米膦酸二鈉治療骨轉(zhuǎn)移癌，其與骨有高度親和力，能優(yōu)先被轉(zhuǎn)運(yùn)到骨形成或吸收加速的部位，其上的R1基團(tuán)與骨吸收活躍處的骨礦化基質(zhì)結(jié)合，隨后通過細(xì)胞吞引作用被具有破骨作用的破骨細(xì)胞選擇性吸收，并選擇性抑制破骨細(xì)胞活性，抑制腫瘤細(xì)胞的黏附、侵襲和轉(zhuǎn)移，誘導(dǎo)破骨細(xì)胞凋亡，從而抑制骨吸收；該類藥也可產(chǎn)生ATP類似物，直接引起細(xì)胞的凋亡[3]，從而治療骨破壞，延緩病理性骨折的發(fā)生；配合局部的放療，可較長(zhǎng)期緩解疼痛。其主要毒副反應(yīng)是惡心嘔吐、食欲不振等，多為輕中度，經(jīng)對(duì)癥處理能很快緩解。

放療是大多數(shù)脊柱轉(zhuǎn)移患者的首選，通過直接抑制或殺滅腫瘤細(xì)胞，增加膠原蛋白合成，生成大量血管纖維基質(zhì)，成骨細(xì)胞活性增加形成新骨，達(dá)到根治的目的；同時(shí)可以減輕局部水腫、充血等非細(xì)菌性炎性反應(yīng)，改善疼痛及壓迫癥狀。。多項(xiàng)對(duì)照射劑量及劑量分割的研究表明對(duì)于化療敏感的患者應(yīng)給予更高的劑量，可獲得更高的局部控制率，但是對(duì)增加了脊髓和馬尾功能的放療損傷風(fēng)險(xiǎn)[1，4]。放射治療的原則是既消滅病灶，又保護(hù)正常組織少受損傷，隨著立體定向放療技術(shù)的出現(xiàn)，能夠給予傳統(tǒng)外放療技術(shù)無法實(shí)現(xiàn)的腫瘤高劑量照射。

陀螺旋轉(zhuǎn)式鈷-60放射治療系統(tǒng)簡(jiǎn)稱“陀螺刀”，通過幾何聚焦將鈷-60發(fā)射的能量較低的眾多伽瑪射線，引導(dǎo)、準(zhǔn)直、限束，形成治療劑量的劑量場(chǎng)（焦點(diǎn)），把病變組織在定位系統(tǒng)的引導(dǎo)下置于該處，毀損病灶，焦點(diǎn)以外的正常組受到的照射少或僅為瞬間照射，具有劑量分布集中、靶區(qū)周邊劑量梯度變化大、靶區(qū)周邊正常組織劑量較小的優(yōu)勢(shì)，且不良反應(yīng)輕微，患者依從性好，對(duì)于脊柱骨轉(zhuǎn)移癌可作為首選放療方式。因治療病例尚少，劑量的給予如何才最優(yōu)？需要更多病例及研究總結(jié)。

帕米膦酸二鈉聯(lián)合陀螺刀局部放療，治療脊柱骨轉(zhuǎn)移癌的疼痛的療效好，預(yù)防骨骼病癥，改善或維持神經(jīng)功能、恢復(fù)脊柱結(jié)構(gòu)完整性，并可有效保護(hù)對(duì)射線敏感的脊髓及鄰近組織或器官，損傷小，不良反應(yīng)輕，患者耐受好，依從性高。

[1] 谷銑之,殷蔚伯.腫瘤放射治療學(xué)[M].4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1191.

[2] 孫燕.臨床腫瘤學(xué)高級(jí)教程[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2011:827.

[3] 周際昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科治療[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2010:196.

[4] 孫燕,趙平,吳孟超,等.臨床腫瘤學(xué)進(jìn)展[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2009:1053.

R969

B

1671-8194（2013）22-0155-02

*通訊作者:E-mail: XP8557@163.com