連俊鋒 鄧志榮 饒海軍

（廣東省大埔縣人民醫(yī)院骨科，廣東 大埔 514299）

側(cè)臥位單側(cè)經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮骨折

連俊鋒 鄧志榮 饒海軍

（廣東省大埔縣人民醫(yī)院骨科，廣東 大埔 514299）

目的 探討側(cè)臥位行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的臨床效果。方法 32例患者均采用左側(cè)臥位在C臂X線機引導(dǎo)行經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)。觀察患者手術(shù)時間、骨水泥注射量、術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 本組PKP均由右側(cè)椎弓根穿刺，平均每個椎體手術(shù)時間37 min，術(shù)中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例滲漏至椎間隙。結(jié)論 側(cè)臥位行經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年人椎體壓縮性骨折止痛效果明顯，能有效降低俯臥位帶來的不良影響，提高患者承受經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)的耐受性。

骨質(zhì)疏松；壓縮性骨折；球囊擴張椎體后凸成形術(shù)

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折是引起老年人腰背痛最常見的原因，嚴(yán)重或多發(fā)壓縮性骨折可引起脊柱后凸畸形，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量及生存率。球囊擴張椎體后凸成形術(shù)是近幾年新開展的一種微創(chuàng)技術(shù)，是治療老年骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折的安全、有效方法。我院于2009年年1月至2012年5月對32例高齡椎體壓縮性骨折采取側(cè)臥位經(jīng)皮單側(cè)球囊后凸成形術(shù)治療，獲得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，男10例，女22例，年齡70～86歲，平均73.5歲。均為疼痛性骨質(zhì)疏松脊柱壓縮性骨折，病椎共36個（T10-L3）。臨床無脊髓壓迫征象。MRI判斷疼痛的靶椎節(jié)段，靶椎累及1個椎體28例，2個椎體4例，發(fā)生部位：T102例，T111例，T1215例，L113例，L24例，L31例 。21例患者明確跌倒病史，受傷時間均于7d內(nèi)入院，11例患者僅有輕微外傷或無明顯外傷病史。29例患者有高血壓病史，6例患者有糖尿病史，16例患者有COPD病史。

1.2 手術(shù)方法

患者均左側(cè)臥位，C臂X線機定位靶椎的右側(cè)椎弓根穿刺點，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻至骨膜，X線監(jiān)測下用穿刺針經(jīng)右側(cè)椎弓根穿刺，側(cè)位透視示穿刺針尖超過椎體后緣5mm，正位透視示針尖抵達(dá)椎弓根投影內(nèi)緣，表示入針方向正確。取出針芯，側(cè)位透視監(jiān)測下，置入骨鉆，緩慢向前到達(dá)距椎體前壁5 mm處，撥出骨鉆、置入球囊，在連續(xù)X線透視監(jiān)測下緩慢擴張球囊（控制擴張壓力不超過300ps），當(dāng)椎體高度恢復(fù)滿意或球囊到達(dá)椎體上下終板時，即撤出球囊。調(diào)配在x線透視下顯影的骨水泥在X線監(jiān)測下推入椎體，當(dāng)骨水泥填充滿意或出現(xiàn)外漏傾向時停止注射，記錄骨水泥注入量。待骨水泥凝固后，拔出注射裝置。傷口覆蓋無菌敷料，觀察生命體征15 min，術(shù)畢。

1.3 評價方法

視覺疼痛評分（visual analogue scale，VAS），脊柱功能的改善，通過ADL評分來計量，ADL評分，按標(biāo)準(zhǔn)：1分：日常活動，無痛；2分：日?；顒?，輕微疼痛；3分：日?；顒樱械忍弁?；4分：日?；顒?，非常疼痛；5分：無法進(jìn)行日常活動。日?；顒影ǎ盒凶撸喴?，洗澡，穿衣和休息5項。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況比較：本組PKP均由右側(cè)椎弓根穿刺，平均每個椎體手術(shù)時間37 min，術(shù)中填充骨水泥1.2～3.0 mL，平均2.8 mL。1例滲漏至椎間隙。

2.2 疼痛緩解比較，本組患者術(shù)后疼痛均即刻有明顯緩解，術(shù)后6～24 h患者下床活動，2～7 d內(nèi)出院。VAS評分由術(shù)前8.0±0.5，下降至3.5 ±1.5（P＜0.05），ADL由4.5±0.5降至2.5±0.5分，術(shù)后患者日?；顒幽芰γ黠@改善。

3 討 論

治療老年患者發(fā)生骨質(zhì)疏松壓縮性脊柱骨折，既往采取臥床休息、減少活動，造成患者骨量進(jìn)一步丟失，再骨折的發(fā)生率顯著增加而使其陷入惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)脊柱嚴(yán)重后凸畸形，肺功能下降導(dǎo)致肺炎和慢性阻塞性肺病等加重引起病死率的增加。經(jīng)皮椎體球囊后凸成形術(shù)可以達(dá)到增強椎體強度和穩(wěn)定性，防止塌陷，迅速緩解疼痛，盡早恢復(fù)脊柱功能，早期功能鍛煉，改善生活質(zhì)量，部分恢復(fù)椎體高度目的的一種技術(shù)，現(xiàn)今已經(jīng)廣泛應(yīng)用[1,2]。

常規(guī)俯臥位手術(shù)條件下，胸腹腔內(nèi)的臟器可隨體位的改變而產(chǎn)生相應(yīng)的壓力作用。對胸腹壁和膈肌施加的外來壓力，如墊物安置不當(dāng)，俯臥位時病人自身的體重壓迫胸腹壁或手術(shù)者操作時施加的壓力在患者背部等，由此可引起胸廓和膈肌的活動受限制，胸廓容積縮小，引起肺泡受壓萎陷、呼吸道無效腔、阻力和肺順應(yīng)性改變以致肺通氣和灌流比例變化。而老年性骨質(zhì)疏松加之脊柱壓縮性骨折后凸畸形，胸椎后凸畸形導(dǎo)致患者肺容積減小。若病變發(fā)生在胸腰段時，亦導(dǎo)致脊柱后凸畸形加大，肋骨活動度減少，由于胸廓的容積減少，膈肌的收縮力減弱，產(chǎn)生了限制性呼吸功能障礙，使患者通氣功能明顯下降。同時骨折患者胸腰段持續(xù)性疼痛抑制呼吸運動和咳嗽反射，加重了限制性呼吸功能障礙[3,4]。schlaich等研究指出脊柱骨折性慢性腰背痛組內(nèi)，俯臥位時肺活量明顯低于坐位及側(cè)臥位時，顯示體位對老年慢性腰背痛患者肺功能（肺活量、FEV）下降有明顯影響，坐位與側(cè)臥位時測定的肺功能結(jié)果比較差異無顯著性意義[5]。

常規(guī)的經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中的體位是采用俯臥位，所以對于術(shù)前存在COPD等肺功能疾病的伴有明顯脊柱后凸畸形的老年患者，俯臥位的經(jīng)皮椎體成形微創(chuàng)手術(shù)對手術(shù)中患者的心肺功能有明顯的干擾，從而增加患者手術(shù)的風(fēng)險，降低患者對手術(shù)的耐受力。

雖然俯臥位下行椎體后凸成形術(shù)對患者心肺功能有影響，但在俯臥位下，手術(shù)中易保持穿刺過程體位穩(wěn)定，良好的配合手術(shù)進(jìn)程，所以手術(shù)者操作方便，準(zhǔn)確。本組患者采用側(cè)臥位經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)患者為高齡，術(shù)前行俯臥位訓(xùn)練困難或不能配合訓(xùn)練的患者，大部分患者合并有高血壓、糖尿病及COPD等疾病。根據(jù)本組患者得出的經(jīng)驗，對于側(cè)臥位行椎體后凸成形術(shù)，由于患者在側(cè)臥位手術(shù)中存在不同程度的體位變換不穩(wěn)定，存在身體前傾或后仰的可能，手術(shù)醫(yī)生須有豐富的手術(shù)技巧，同時對于患者脊柱的三維立體影像必須與詳細(xì)的理解，同時配合術(shù)中C臂的角度的調(diào)整，才能很好完成手術(shù)，所以手術(shù)醫(yī)生需要一定時間的學(xué)習(xí)研究曲線。

在側(cè)臥位手術(shù)中，我們均采用單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)，穿刺點均位于側(cè)臥位時上方的椎弓根，術(shù)者可以在側(cè)方由上斜向下操作，則可以避免穿刺操作的不便。在試驗與臨床研究中存在單側(cè)與雙側(cè)穿刺成形術(shù)的爭論，已有研究證實，注射的骨水泥劑量與疼痛的緩解無明顯相關(guān)性，所以我們認(rèn)為單側(cè)經(jīng)皮椎體成形術(shù)成功注射骨水泥后對于患者的骨質(zhì)疏松椎體骨折的疼痛均可以很好的緩解。有研究指出單側(cè)灌注骨水泥會引起椎體兩側(cè)側(cè)承重不均而致椎體不穩(wěn)，在軸向壓應(yīng)力下脊柱有向未灌注側(cè)壓縮的傾向，這可能與骨水泥的不對稱分布有關(guān)。但也有研究表明單側(cè)灌注術(shù)后椎體產(chǎn)生與雙側(cè)灌注相當(dāng)?shù)目箟簭姸?，未發(fā)現(xiàn)臨床上出現(xiàn)因為受力不均導(dǎo)致的骨折的現(xiàn)象。研究表明在骨水泥越稀薄時進(jìn)行推注，其向椎體對側(cè)彌散程度越佳，但出現(xiàn)滲漏的可能性也增加[7]。本組患者穿刺推注骨水泥時，我們均直接在C臂X光監(jiān)測下，在骨水泥稀薄時推注，使骨水泥可以向椎體對側(cè)彌散，但在推注過程中要嚴(yán)格監(jiān)測骨水泥彌散方向，如有向椎管方彌散傾向時，須立即停止推注，待骨水泥較粘稠時再行推注，這樣則可以很好防止骨水泥的滲漏。

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1671-8194（2013）22-0240-02