張宏宇

（漯河市第二人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

椎間Cage置入融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫的療效分析

張宏宇

（漯河市第二人民醫(yī)院，河南 漯河 462000）

目的 探討后路椎間Cage置入融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫的臨床療效。方法 采用后路全椎板減壓，神經(jīng)根徹底松解，Cage置入椎間融合，椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退行性滑脫18例。結(jié)果 本組隨訪6～24個(gè)月，腰痛癥狀消失，植骨融合率達(dá)100%。結(jié)論 本組手術(shù)方法治療退行性腰椎滑脫復(fù)位滿意，植骨融合率高，療效確切。

腰椎滑脫；椎間融合；椎弓根釘；退行性改變

自2008年7月至2012年7月，采用椎間Cage置入融合內(nèi)固定術(shù)治療退行性腰椎滑脫18例，均取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組18例 男12例，女8例，年齡41～55歲，平均年齡44.6歲，臨床表現(xiàn)為腰臀部伴單側(cè)或雙側(cè)下肢放射性疼痛、麻木，行走時(shí)加重，癥狀反復(fù)發(fā)作，且經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)治療未見好轉(zhuǎn)。影像學(xué)資料顯示為單節(jié)段病變。L3～4間隙2例，L4～5間隙10例，L5～S1間隙6例。滑脫程度按Meyerding分類。Ⅰ度7例，Ⅱ度9例，Ⅲ度1例。

1.2 手術(shù)方法

采用連續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉后，取俯臥位。C型臂X線機(jī)透視定位，以病變節(jié)段為中心作后正中切口，逐層切開分離，顯露融合節(jié)段的上下椎體，雙側(cè)關(guān)節(jié)突及椎板。先行準(zhǔn)確置入4枚椎弓根釘，咬除棘突，行滑脫節(jié)段間隙全椎板切除減壓，硬膜囊及神經(jīng)根減壓，然后切除相應(yīng)節(jié)段椎間盤，刮除軟骨終板，連接塑形后的椎弓根釘連接棒，在雙側(cè)依次撐開復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視，復(fù)位滿意后，進(jìn)一步清除椎間盤殘存組織及上下軟骨板，使用骨鑿，掛匙去除軟骨板，使之滲血，沖洗椎間隙，將自體椎板、棘突骨組織修剪成骨粒，植入椎間隙前側(cè)并打壓夯實(shí)，將1枚填充碎骨粒的Cage植入椎間隙內(nèi)，確保其后緣低于椎體后緣5mm以上，盡量靠椎體中前方。再次透視觀察滑脫椎體復(fù)位情況及Cage位置，若位置滿意，則行椎間適當(dāng)加壓固定，裝入橫聯(lián)1枚，徹底沖洗，放置引流管，關(guān)閉切口。

1.3 療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

臨床癥狀評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用日本骨科學(xué)會(huì)（JOA評分）[1]，術(shù)前、術(shù)后1d以及末次隨診進(jìn)行JOA評分（29分）。JOA.RR（評分改善率）=（術(shù)后評分）-（術(shù)前評分）/（29-術(shù)前評分）×100%，RR≥75%為優(yōu)；50%≤RR＜75%為良，25%≤RR＜50%為中，RR＜25%為差。評定植骨融合率的標(biāo)準(zhǔn)：①有連續(xù)的骨小梁存在于植骨與橫突或椎體間，椎體的伸屈側(cè)位活動(dòng)度＜4°為植骨融合。②若有存在于植骨與橫突間的骨小梁觀察不清，然而椎體的伸屈側(cè)位活動(dòng)度＜4°為植骨可能融合。③若融合區(qū)有間隙或骨小梁觀察不清且椎體的伸屈側(cè)位活動(dòng)度＞4°為未融合。

2 結(jié) 果

本組18例均獲6-24個(gè)月隨訪，根據(jù)融合率評定標(biāo)準(zhǔn)均于9個(gè)月內(nèi)融合，融合率100%，無螺釘斷裂，椎間隙高度無丟失，Cage無移動(dòng)沉陷。JOA.RR評分優(yōu)11例，良6例，中1例，優(yōu)良率94.4%。

3 討 論

3.1 退行性腰椎滑脫是骨科常見病之一，其原因?yàn)樯衔蛔刁w向前、向后或向側(cè)方滑移，同時(shí)伴有椎間盤、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及周圍韌帶的退行性變，而導(dǎo)致椎間關(guān)節(jié)的滑移，大多患者有黃韌帶增厚，關(guān)節(jié)突增生以致出現(xiàn)椎管及側(cè)隱窩狹窄導(dǎo)致神經(jīng)根受壓癥狀，因此手術(shù)治療退行性腰椎滑脫的關(guān)鍵在于徹底解除神經(jīng)根壓迫，恢復(fù)椎體的矢狀序列及重建脊柱的穩(wěn)定性[2]。首先徹底減壓是保證手術(shù)療效的前提，故術(shù)中全椎板減壓應(yīng)包括棘突、棘上韌帶、棘間韌帶、黃韌帶，切除部分增生的關(guān)節(jié)突，擴(kuò)大側(cè)隱窩和神經(jīng)根管，使神經(jīng)根充分松解，一般以神經(jīng)根能上下移動(dòng)1cm為標(biāo)準(zhǔn)，充分減壓可保證術(shù)后癥狀的緩解，同時(shí)避免復(fù)位時(shí)神經(jīng)根的牽拉。

3.2 釘棒內(nèi)固定是治療腰椎退行性滑脫的可靠保證，為骨性融合創(chuàng)造良好的環(huán)境。良好的復(fù)位使腰椎正常生物力學(xué)得以恢復(fù)，增加椎間植骨面積，提高骨性融合率。因此在充分減壓的前提下，運(yùn)用釘棒技術(shù)行滑脫椎體復(fù)位，筆者體會(huì)到在刮除髓核組織及進(jìn)一步清除椎間盤及上下軟骨板后，根據(jù)脫位的程度及腰椎的生理弧度，折彎連接棒予以撐開復(fù)位。有學(xué)者認(rèn)為[3]：導(dǎo)致滑脫的應(yīng)力并不是水平方向的，而是因?yàn)樽甸g盤塌陷后垂直不穩(wěn)定而導(dǎo)致，在滑脫復(fù)位時(shí)不能單純提拉或提吊復(fù)位，而應(yīng)該縱向牽引復(fù)位。本組中未采用提拉釘，而是通過內(nèi)固定系統(tǒng)的撐開作用，實(shí)現(xiàn)了滑脫椎體的完全復(fù)位。本術(shù)式降得了提拉釘復(fù)位過程中因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致提拉釘拔出的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 內(nèi)固定系統(tǒng)都是起臨時(shí)作用，而重建脊柱穩(wěn)定性的根本方法是植骨融合，好的融合方法可以保持減壓效果，維持椎間穩(wěn)定，避免內(nèi)固定失效。因此術(shù)中準(zhǔn)備植骨床時(shí)，不僅要刮除軟骨終板，而且使用骨鑿、刮匙等器械去除軟骨終板，使之滲血。目的是追求融合部位骨質(zhì)的血供，以利更好的骨性融合；采用切除的碎骨粒，植入椎間隙前方區(qū)域壓實(shí)，以增加植骨融合面積；選擇合適的填充碎骨粒Cage置于椎體間隙，以達(dá)到恢復(fù)椎間隙高度，盡量擴(kuò)大植骨面積，提高骨性融合率。

3.4 使用Cage的優(yōu)點(diǎn)：①維持椎體生理曲度及維持椎間合適的高度。②Cage上下面鋸齒樣結(jié)構(gòu)可增加摩擦力以使其維持在正確的位置不移動(dòng)。③可防止椎間隙高度丟失，提高融合率。④發(fā)揮支撐作用，避免應(yīng)力過分集中于椎弓根釘系統(tǒng)，減少內(nèi)固定斷裂及松動(dòng)發(fā)生。

總之，治療腰椎退行性滑脫，充分減壓，盡可能復(fù)位滑脫椎體，滿意植骨，牢靠固定是保證臨床療效的關(guān)鍵。

[1] 鄭燕萍,劉新寧,賈龍,等.腰椎后路椎間融合術(shù)后椎間融合的X線片及三維CT評價(jià)[J].中華骨科雜志,2009,29(12):1104.

[2] 李光勝,沈斌,鄧長青,等.椎間融合器融合與360°植骨融合治療腰椎滑脫癥的比較研究[J],中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3):240-241.

[3] Luk KD,Chow DH,Holmes A.Vertical instability in spondylolistesis :A traction radiographic assessment technique , and the principle of management1[J].Spine,2003,28(8):819-827.

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1671-8194（2013）22-0193-02