羅 威 李紅偉

（河南省漯河市中心醫(yī)院普外科，河南 漯河 462000）

局部晚期胃癌行mFOLFOX6方案新輔助化療后的再手術(shù)治療

羅 威 李紅偉

（河南省漯河市中心醫(yī)院普外科，河南 漯河 462000）

目的觀察局部晚期胃癌患者行mFOLFOX6方案新輔助化療后再手術(shù)治療的療效。方法胃鏡活檢確診的33例中低分化胃癌患者，術(shù)前經(jīng)CT證實為局部晚期，經(jīng)2個療程mFOLFOX6方案新輔助化療后再行手術(shù)治療。結(jié)果33例患者術(shù)前新輔助化療總有效率72.7%，17例患者新輔助化療后獲得根治性手術(shù)切除，術(shù)后1、3、5年生存率分別為75.8%、57.6%、36.4%。結(jié)論局部晚期胃癌患者行新輔助化療后再手術(shù)可提高根治性手術(shù)切除率，延長患者生存時間。

胃癌；新輔助化療；手術(shù)

胃癌是常見的惡性腫瘤之一，其在亞洲國家發(fā)病率居于前列。有約65%的胃癌患者首次診斷時已屬進展期，對于無法手術(shù)切除的局部晚期胃癌患者化療往往是首選治療方法，僅有10%的患者經(jīng)過化療后生存期能達到2年[1]。筆者自2006年1月至2008年12月收治了33例局部晚期胃癌患者，通過行mFOLFOX6方案新輔助化療使部分患者獲得手術(shù)機會，效果較滿意，現(xiàn)將報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組33例患者，男25例，女8例；年齡37～63歲，中位年齡53.7歲；胃上部癌20例，胃下部癌13例；以上病例均經(jīng)胃鏡活檢病理確診為腺癌，低分化23例，中分化10例；cTNM分期：III期28例，IV期5例，均無遠處轉(zhuǎn)移。每位患者均行上腹部增強CT掃描證實局部晚期無法行一期手術(shù)切除。所有患者均無惡性腫瘤手術(shù)及化療史。

1.2 化療方案

33例患者均采用mFOLFOX6方案化療：奧沙利鉑85mg/m2，靜脈滴注2h，d1；亞葉酸鈣400mg/m2，靜脈滴注2h，d1；5-氟尿嘧啶400mg/m2靜脈推注，后5-氟尿嘧啶2400mg/m2持續(xù)滴注46h，Q2W，2周期（4周）化療后行CT檢查，進行療效評價后行手術(shù)治療。

1.3 療效評價

新輔助化療后原發(fā)病灶的療效根據(jù)WHO實體瘤療效評定標準（RECIST）進行評估[2]。完全緩解（CR）：所有可見病灶完全消失并至少維持4周以上；部分緩解（PR）：腫瘤病灶縮小50%以上，維持4周以上，無新發(fā)病灶；疾病穩(wěn)定（SD）：腫瘤病灶縮小或增大＜20%，無新發(fā)病灶出現(xiàn)；疾病進展（PD）：腫瘤病灶增大＞20%，或出現(xiàn)新病灶。手術(shù)標本中無腫瘤病灶殘留則可判定為病理完全緩解（pCR） 。

1.4 手術(shù)方法

所有患者經(jīng)新輔助化療2周期后行剖腹探查手術(shù)，手術(shù)方式包括：根治性全胃切除術(shù)、根治性全胃切除+聯(lián)合臟器切除術(shù)、根治性全胃+胰十二指腸切除術(shù)、姑息手術(shù)等。

2 結(jié) 果

本組所有病例2療程化療結(jié)束后行療效評價，CR 2例，PR 22例，SD 6例，PD 3例，總有效率72.7%。獲得腫瘤根治性手術(shù)病例17例（51.5%），其中根治性全胃切除術(shù)9例，根治性全胃切除+聯(lián)合臟器切除術(shù)6例，根治性全胃+胰十二指腸切除術(shù)2例；姑息手術(shù)病例8例（24.2%）；未能手術(shù)切除病例8例（24.2%）。

本組21例患者化療期間出現(xiàn)不同程度副反應。包括末梢神經(jīng)炎、靜脈炎、胃腸道反應（惡心、嘔吐、腹瀉、便秘）、肝功能異常、骨髓抑制（白細胞降低），均于對癥處理后緩解。

本組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生8例，無死亡病例。主要并發(fā)癥為出血3例、吻合口瘺1例、吻合口狹窄1例、炎性腸梗阻1例、胸腔積液1例、腹腔膿腫1例。均通過非手術(shù)治療后痊愈。

本組術(shù)后隨訪3～5年，無失訪病例。術(shù)后1年內(nèi)死亡8例，死亡原因主要是腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。本組術(shù)后1、3、5年生存率分別為75.8%、57.6%、36.4%。

3 討 論

胃癌目前仍以手術(shù)治療為首選治療手段。然而，單一的手術(shù)治療使得局部和遠處復發(fā)率高。尤其是對一些局部晚期的胃癌患者，單純手術(shù)治療效果極差，即使行全胃切除加區(qū)域淋巴結(jié)清掃，其5年生存率低于25%。過去近10年間，針對局部晚期胃癌的研究均提示，即使行徹底的外科手術(shù)治療，其高復發(fā)率仍存在[3]。因此，胃癌的新輔助治療越來越被大家所重視。

腫瘤的新輔助治療是1982年由Frer等首先應用于乳腺癌并取得了較好的療效。Wilke等1989年將新輔助治療應用于無法手術(shù)切除的胃癌患者并取得了成功[4]。對胃癌進行術(shù)前化療的目的有如下幾點：一是為了減輕腫瘤負荷（降低原發(fā)腫瘤的分期，增加手術(shù)切除的可能性）；二是防止或延緩轉(zhuǎn)移；三是因腫瘤靶細胞血供好，對術(shù)前化療的敏感性高，新輔助治療作為對腫瘤細胞的首次打擊，在腫瘤的綜合治療中可以起到事半功倍的效應；四是通過手術(shù)前后腫瘤分期的變化、切除的腫瘤標本的病理學改變，了解腫瘤對化療的敏感性，有利于術(shù)后選擇合適的治療方案和評價預后[5]。胃癌新輔助化療是一個相對較新的理念，在臨床上尚未得到廣泛應用，目前主要應用于腫瘤難以手術(shù)切除或有遠處轉(zhuǎn)移的患者，使得手術(shù)完全切除腫瘤成為可能。

奧沙利鉑以DNA為作用靶點，作用機制與順鉑相同，但化學結(jié)構(gòu)不同于順鉑，比順鉑有更廣泛的抗癌活性。對包括順鉑耐藥的多種腫瘤都有明顯的抑制作用，與5-氟尿嘧啶聯(lián)合應用具有協(xié)同作用。FOLFOX方案最初用于晚期結(jié)直腸癌的治療，根據(jù)奧沙利鉑、亞葉酸鈣、5-氟尿嘧啶劑量和用藥方法不同，F(xiàn)OLFOX方案有7種用法[6]。我們使用mFOLFOX6方案治療晚期胃癌取得了較滿意的療效，本組患者化療總有效率達72.7%，與文獻報道一致[7]。而化療副反應明顯低于其他方案。

局部晚期胃癌通常表現(xiàn)為：①胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移甚至融合成團；②腫瘤直徑＞5cm；③侵犯周圍組織：肝臟、胰腺、膈肌、脾臟或腹主動脈；④大網(wǎng)膜結(jié)節(jié)或有腹水；⑤胃彌漫性增厚成“皮革胃”[8]。按日本胃癌處理規(guī)約（第14版）規(guī)定，Ⅰ期、Ⅱ期的患者主張行手術(shù)治療；ⅢA期的患者可以手術(shù)治療，也可以行新輔助化療待腫瘤降期后再手術(shù)；ⅢB期及Ⅳ期屬于局部晚期，一般不建議進行手術(shù)切除，宜選擇放化療聯(lián)合腫瘤生物治療[9]。

本研究通過術(shù)前新輔助化療，降低了原發(fā)腫瘤的分期，使17例患者獲得了根治性切除的機會。在手術(shù)方式的選擇上，局部晚期胃癌患者應首選全胃切除，必要時需行聯(lián)合臟器切除這一點已成為共識。本組9例行根治性全胃切除，6例行根治性全胃切除+聯(lián)合臟器切除術(shù)，2例行根治性全胃+胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后出血、胸腔積液、吻合口漏等并發(fā)癥均發(fā)生于全胃擴大切除手術(shù)患者。而有文獻報道新輔助化療后再手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)前化療無相關(guān)性，僅提示年齡與體重指數(shù)是引起手術(shù)并發(fā)癥的危險性因素[10]。

總之，局部晚期胃癌患者術(shù)前通過合理的新輔助治療，恰當?shù)氖中g(shù)方式選擇，可以在不增加并發(fā)癥的情況下提高根治性手術(shù)切除率，延長患者生存時間。

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Surgical Treatment of Locally Advanced Gastric Cancer After Neoadjuvant Chemotherapy with Modified FOLFOX6

LUO Wei, LI Hong-wei

(Department of General Surgery, Luohe Central Hospital, Luohe 462000, China)

ObjectiveTo observed the efficacy of locally advanced gastric cancer patients after neoadjuvant chemotherapy with modified FOLFOX6.MethodsThirty-three patients with poorly differentiated adenocarcinoma of the stomach were studied previously with gastroscopy and CT scan. All patients were performed operation after two cycles of system chemotherapy with modified FOLFOX6.ResultsOverall response rate was 72.7%, 17 patients

curative resection after neoadjuvant chemotherapy. The 1-, 3-, and 5-year survival rate were 75.8%, 57.6% and 36.4%.ConclusionLocally advanced gastric cancer underwent neoadjuvant chemotherapy before surgery can improve the curative resection rate and prolong the survival time.

Gastric cancer; Neoadjuvant chemotherapy; Surgery

R735.2

A

1671-8194（2013）18-0024-02