張 凱

（沈陽市于洪區(qū)人民醫(yī)院手外科，遼寧 沈陽 110141）

雙前臂同時離斷再植成功1例

張 凱

（沈陽市于洪區(qū)人民醫(yī)院手外科，遼寧 沈陽 110141）

雙前臂；離斷；再植

1 病例資料

我院于2009年9月15日對1例火車輪碾壓致雙前臂離斷傷患者做了再植手術(shù)，術(shù)后再植雙前臂成活，功能恢復(fù)，報道如下。

患者，男性，45歲，工人。因火車撞傷胸部，車輪碾壓左右前臂4h入院。查體：神志尚清，血壓60/40mmHg，左枕部頭皮裂傷，左前臂中下段毀損離斷，皮膚、肌肉、肌腱、神經(jīng)及血管廣泛挫滅，骨折碎塊外露，創(chuàng)面污染重，左前臂遠(yuǎn)端及左手外形完整，無血運(yùn)，尚有部分挫滅失活皮膚與近端相近。右前臂中段毀損離斷，斷面整齊，骨質(zhì)外露，右手外形尚完整，有部分失活皮膚與近端相連，末梢血運(yùn)喪失。雙前臂X線片示：左尺橈骨中段粉碎骨折，部分骨質(zhì)缺損；右尺橈骨中段骨折。診斷：①失血性休克；②左側(cè)血氣胸；③雙前臂離斷。入院后即行抗休克處理，待神志清楚，脈搏平穩(wěn)，血壓回升至120/80mmHg后行清創(chuàng)再植術(shù)。

手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)在氣囊止血帶下進(jìn)行。常規(guī)刷洗，沖洗浸泡，消毒皮膚，徹底清創(chuàng)，切除挫傷失活組織。左前臂：術(shù)中見左前臂中段軟組織廣泛挫傷，前臂遠(yuǎn)端及左手結(jié)構(gòu)完整，尚有部分挫傷皮膚與近端相連，尺橈動靜脈完全斷裂，前壁屈伸肌完全斷裂，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)撕脫離斷，尺橈骨干粉碎骨折，部分骨質(zhì)缺損；徹底清除失活皮膚后，左前臂呈完全離斷，清除失活肌腹、肌腱，清除碎骨塊，用六孔鋼板螺釘固定橈骨，尺骨，在顯微鏡下，對血管神經(jīng)進(jìn)行清創(chuàng)，吻合橈動脈及其一條伴行靜脈，吻合尺動脈，尺靜脈橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)作對端縫合，修復(fù)屈伸肌腱，縫合皮膚。再植尺動脈搏動有力，左手血運(yùn)恢復(fù)良好。右前臂：術(shù)中見右前臂中1/3毀損離斷，右手僅借部分失活皮膚及1根屈指淺肌腱與近端相連，尺橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，近排腕骨缺損，尺橈動脈斷裂，橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)撕脫離斷，斷端不整齊。清除失活皮膚及肌腱，右前臂呈完全離斷，徹底清除失活肌肉、肌腱，用六孔鋼板螺釘固定。在顯微鏡下切除損傷的血管神經(jīng)，分別吻合橈動脈及其兩條伴行靜脈，吻合頭靜脈、尺動脈及其一條伴行靜脈，對端吻合橈神經(jīng)、正中神經(jīng)及尺神經(jīng)，修復(fù)屈伸肌腱后縫合皮膚。術(shù)后右手血運(yùn)恢復(fù)良好。

手術(shù)歷時14h，右前臂缺血8h，左前臂缺血9h。術(shù)后行長臂石膏托外固定，給予“三抗”治療，預(yù)防再灌注損傷及腎功能衰竭等治療。術(shù)后再植雙前臂完全成活，目前雙肩關(guān)節(jié)及肘關(guān)節(jié)功能基本正常，雙前臂及雙手感覺運(yùn)動功能正在恢復(fù)之中。

2 討 論

本例系火車碾壓致雙前臂毀損離斷，造成粉碎骨折及血管、神經(jīng)、肌腱廣泛挫滅，創(chuàng)面參差不齊，污染嚴(yán)重，再植難度大。但離斷雙前臂特別是手部結(jié)構(gòu)均有良好完整性，因此，我們積極進(jìn)行了再植術(shù)，術(shù)后雙前臂完全成活。體會：①適應(yīng)證選擇：多肢體離斷，創(chuàng)傷大，傷殘率高，患者身心均受到嚴(yán)重打擊，只要全身情況許可，肢體有一定完整性均應(yīng)積極再植。②手術(shù)要點：肢體毀損離斷，組織廣泛挫滅，應(yīng)徹底清創(chuàng)，徹底清除挫傷失活組織；對伴有休克、腦、胸及腹部損傷者，應(yīng)積極進(jìn)行搶救，力爭盡早進(jìn)行再植術(shù)，恢復(fù)肢體血運(yùn)，減少肢體缺血時間；進(jìn)行無創(chuàng)操作，要重視神經(jīng)損傷的修復(fù)，使肢體功能得到最大程度恢復(fù)。③急性缺血缺氧，另外大肢體肌肉長時間缺血，通血后大量毒性物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)，導(dǎo)致腎功能衰竭，故應(yīng)積極采取改善腎臟缺血，減少毒素產(chǎn)生、吸收及加速體內(nèi)毒性物質(zhì)排泄的措施。④感染：雙前臂離斷，創(chuàng)傷重，手術(shù)時間長，感染機(jī)會大，因此，術(shù)中必須徹底清創(chuàng)，術(shù)后使用有效廣譜抗生素，及時更換敷料，一旦感染，應(yīng)及時引流，使用敏感抗生素，注意病房管理及空氣消毒。⑤血循環(huán)危象，術(shù)中保證每一血管的吻合質(zhì)量，術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，積極預(yù)防和處理血循環(huán)危象，確保再植肢體順利成活。

R658.1

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：1671-8194（2013）06-0288-02