張利平 車秋芬 褚震東 姜黎敏潘振林 王偉旭 趙志鵬

（吉林省白山市中醫(yī)醫(yī)院，134300）

骶棘肌下段損傷常被籠統(tǒng)地診斷為腰肌勞損，但其僅是腰肌勞損的一部分，腰肌勞損還包括許多腰部肌肉的損傷。骶棘肌起于骶正中嵴和骶骨背面，向上附著于T11～12棘突及棘上韌帶，肌肉外側(cè)部起于髂嵴背內(nèi)側(cè)和骶外側(cè)嵴，在此與骶結(jié)節(jié)韌帶和骶髂后韌帶融合。肌纖維在上腰部分為3個(gè)縱柱，即外側(cè)的髂肋肌、中間的最長(zhǎng)肌和內(nèi)側(cè)的棘?。?］。骶棘肌下段是指骶棘肌腰骶部分，通常指L3～S范圍內(nèi)。骶棘肌下段損傷由突然的暴力或積累性勞損所引起。骶棘肌下段處在人體腰骶部位，是脊柱做屈伸、側(cè)彎活動(dòng)最頻繁的部位，也是做這些運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)力最集中的地方，因此骶棘肌下段最易損傷。損傷后需要自我修復(fù)，在修復(fù)過(guò)程中，肌肉本身局部血運(yùn)和代謝障礙導(dǎo)致本身結(jié)疤和周圍組織器官粘連，同時(shí)與周圍組織的動(dòng)態(tài)平衡被破壞，腰骶部活動(dòng)受限，活動(dòng)后又可導(dǎo)致進(jìn)一步損傷，在臨床上多見(jiàn)反復(fù)發(fā)作，漸趨加重。本病的常規(guī)治療方法眾多，但多數(shù)療效不滿意，治療時(shí)間長(zhǎng)。

近年我科在骶棘肌下段損傷的治療中不斷總結(jié)和優(yōu)化，用刃針?biāo)山獍鈾C(jī)點(diǎn)治療骶棘肌下段損傷取得了滿意的療效?，F(xiàn)將2009～2011年運(yùn)用該法治療骶棘肌下段損傷120例結(jié)果報(bào)道如下。

一般資料

本組120例，男76例，女44例；年齡最小28歲，最大60歲，28～40歲21例，41～50歲43例，51～60歲56例；有突然暴力引起的損傷史者32例，有積累性勞損者62例，原因不明26例；病程2～6個(gè)月38例，6～12個(gè)月51例，1～2年19例，2～3年12例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：①腰骶部有暴力損傷史或積累性勞損史。②腰骶部疼痛，彎腰困難，不能久坐久立，不能做腰部輕度活動(dòng)（如洗碗時(shí)的輕度彎腰疼痛），喜歡側(cè)臥。③骶骨甲、骶棘肌附著點(diǎn)壓痛。④腰椎橫突尖部和棘突下緣壓痛。⑤彎腰癥狀加重。⑤拾物試驗(yàn)陽(yáng)性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②年齡20～60歲。③簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)痛、風(fēng)濕病疼痛、腫瘤疼痛、心因性疼痛、炎癥性疼痛、血管性疼痛等。②腰背肌筋膜炎、L3橫突綜合征、骶髂關(guān)節(jié)紊亂癥等下背痛疾病。③有嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病者。④有藥物過(guò)敏史，或?qū)︶槾?、注射過(guò)敏者。⑤同時(shí)服用與本病治療有關(guān)的其他藥物者。⑥有情感或精神障礙者。⑦妊娠婦女。⑧不合作者。

治療方法

行刃針?biāo)山庑g(shù)。

1.手術(shù)室環(huán)境需無(wú)菌，治療時(shí)嚴(yán)格按照閉合性手術(shù)常規(guī)進(jìn)行操作，保證刃針治療的安全性和有效性；操作時(shí)要以扳機(jī)點(diǎn)為中心及骨性標(biāo)志為依據(jù)，避免進(jìn)刃針過(guò)深傷及重要組織。使用田紀(jì)鈞發(fā)明的刃針［2］。

2.詳細(xì)操作步驟：患者取俯臥位。①扳機(jī)點(diǎn)定位：讓患者指出疼痛區(qū)域，醫(yī)者用拇、食指觸摸肌肉，遇到緊張度明顯增高的帶狀區(qū)域即為包含扳機(jī)點(diǎn)的高張力肌梭，肌梭內(nèi)最硬的點(diǎn)即為扳機(jī)點(diǎn)。按壓此點(diǎn)可誘發(fā)局部疼痛及牽扯痛。當(dāng)觸及扳機(jī)點(diǎn)附近的肌梭或直接觸及扳機(jī)點(diǎn)時(shí)，肌纖維可出現(xiàn)局限性抽搐反應(yīng)，是扳機(jī)點(diǎn)的一個(gè)特征性表現(xiàn)?；颊叱１憩F(xiàn)出躲避反應(yīng)，抽動(dòng)、大聲喊叫，或肌肉從檢查位置移開。②消毒：患者取俯臥位，腹下墊枕，觸診找到體表扳機(jī)點(diǎn)后，用指端垂直向下做十字壓痕，用棉簽蘸龍膽紫標(biāo)出此位置，注意十字壓痕的交叉點(diǎn)對(duì)準(zhǔn)扳機(jī)點(diǎn)的中心。用碘伏、酒精常規(guī)消毒皮膚，其范圍略大于治療的操作范圍2倍，術(shù)者戴無(wú)菌手套。③進(jìn)針：?jiǎn)问诌M(jìn)針，右手拇、食指捏定刃針的尾部，中指頂?shù)秩嗅樶槺闹胁?，略用力與拇、食指產(chǎn)生一對(duì)抗力，此時(shí)刃針略呈弧形彎曲，與扳機(jī)點(diǎn)中心局部體表呈垂直快速刺入。將刃針捏緊，進(jìn)針時(shí)手與針之間不致滑動(dòng)，易于進(jìn)針。當(dāng)刃針穿過(guò)皮下時(shí)，針尖的阻力較小，進(jìn)針的手下有種空虛感，當(dāng)針尖刺到深筋膜及疾病扳機(jī)點(diǎn)時(shí)，會(huì)遇到較大的阻力，持針的手下會(huì)有種抵抗感。④松解：層次的概念在刃針微創(chuàng)治療術(shù)中有相當(dāng)重要的意義。診斷是哪個(gè)層次組織病變、逐層進(jìn)針、針達(dá)病灶松解，是刃針微創(chuàng)治療術(shù)治療成敗的關(guān)鍵步驟［2］?；颊吒杏X(jué)酸、沉、脹、微痛，術(shù)者感覺(jué)針下硬、厚，難以通過(guò)，作為判斷標(biāo)準(zhǔn)。松解的目的是消除緊張的肌肉纖維束，去除拮抗肌收縮及消除活躍的扳機(jī)點(diǎn)、潛在的扳機(jī)點(diǎn)。操作：a.縱行切割及將軟組織壓下縱行擺動(dòng)，橫行切割及將軟組織壓下橫行擺動(dòng)，必要時(shí)調(diào)轉(zhuǎn)針刃90°切割一下。b.將針提至皮下組織層，針尾稍向內(nèi)傾斜深入，尋找橫突尖部，沿尖部外端及上下端行邊緣切割。c.逐層退出，如遇肌肉或筋膜有病變，常規(guī)縱行切割、橫行切割或十字切割。⑤出針：完成松解以后，用酒精棉球壓住進(jìn)針點(diǎn)，迅速將針拔出，持續(xù)按壓進(jìn)針點(diǎn)1～2min，無(wú)菌創(chuàng)可貼覆蓋，3d患處不得沾水及濕敷。同時(shí)詢問(wèn)患者的局部感覺(jué)，一般患者原有的疼痛都減輕或消失。⑥手法治療：讓患者直立，做脊柱前屈，同時(shí)醫(yī)生在背部助力下壓，反復(fù)2～3次。

3.操作時(shí)間及療程：根據(jù)病情的輕重程度及病史長(zhǎng)短，刃針療法一般治療1～3次，7d治療1次。

術(shù)后處理：刃針?biāo)山庑g(shù)后，患者在術(shù)后第二天即可開始腰骶部一般性功能鍛煉。功能鍛煉的原則是活動(dòng)范圍由小到大，程度由輕到重，循序漸進(jìn)，貴在堅(jiān)持。因手術(shù)對(duì)骶棘肌有不同程度的創(chuàng)傷，在一定時(shí)間內(nèi)疼痛有所加劇，要交代一些注意事項(xiàng)，同時(shí)要囑咐患者口服抗炎鎮(zhèn)痛藥和活血化瘀中藥。7d后復(fù)診，根據(jù)病情具體治療。

治療結(jié)果

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［3］：治愈：腰痛癥狀消失，腰部活動(dòng)自如。好轉(zhuǎn)：腰痛減輕，腰部活動(dòng)功能基本恢復(fù)。未愈：癥狀未改善。

結(jié)果：治愈98例，占81.7%；好轉(zhuǎn)18例，占15.0%；未愈4例，占3.3%?？傆行蕿?6.7%。

討論

骶棘肌下段損傷是臨床上常見(jiàn)的腰部疾病，以往對(duì)其病因病理缺乏正確的認(rèn)識(shí)而進(jìn)行籠統(tǒng)的診斷和籠統(tǒng)的治療，自然療效差，也無(wú)較好的治療辦法?；颊哐静克崦?、疼痛、僵硬，彎腰困難，不能久坐和久立，嚴(yán)重者生活不能自理。通過(guò)分析病情、明確診斷，根據(jù)此病情的特點(diǎn)解決關(guān)鍵點(diǎn)會(huì)收到事半功倍的療效。因此，尋找關(guān)鍵點(diǎn)（扳機(jī)點(diǎn)）及精確定位是治療的關(guān)鍵。扳機(jī)點(diǎn)是骨骼肌或肌筋膜高張力束內(nèi)最易受激惹的區(qū)域，該區(qū)域有壓痛反應(yīng)，可引起特異點(diǎn)的牽扯痛及植物神經(jīng)反應(yīng)。扳機(jī)點(diǎn)亦可見(jiàn)于其他組織，如皮膚、脂肪組織、韌帶、關(guān)節(jié)囊及骨膜，然而這些扳機(jī)點(diǎn)并非像肌筋膜扳機(jī)點(diǎn)那樣固定不變，而且這些點(diǎn)不引起牽扯痛［4］。

中醫(yī)認(rèn)為，該病有內(nèi)因與外因之分，內(nèi)因主要為腎氣虛弱，筋骨失養(yǎng)；外因則與過(guò)勞、反復(fù)損傷、風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲、瘀血?dú)鉁捣e等因素有關(guān)。①脾腎虛弱：飲食失節(jié)，脾氣受損，運(yùn)化水谷功能減弱，氣血無(wú)以化生，不能濡養(yǎng)筋脈而發(fā)病。②肝郁氣滯：肝與筋關(guān)系極為密切。肝主疏泄，情志不舒，肝郁不達(dá)，氣血郁滯不暢，復(fù)感風(fēng)寒內(nèi)閉，內(nèi)外相引，發(fā)于肌膚經(jīng)絡(luò)而病。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為，扳機(jī)點(diǎn)形成的因素是急性肌肉緊張過(guò)度、長(zhǎng)期負(fù)荷過(guò)重、肌肉疲勞過(guò)度、直接損傷、受涼、不良刺激、階段反射性功能紊亂。神經(jīng)受到嚴(yán)重的卡壓時(shí)，神經(jīng)束膜發(fā)生顯著的病理變化，束膜增厚、束間粘連或疤痕形成，以及神經(jīng)外膜增厚，使得神經(jīng)束變硬變窄，不能完成其生理功能而形成繼發(fā)的卡壓因素。

對(duì)病情診斷正確，有良好的解剖學(xué)功底，觸診手法細(xì)膩，判斷是正常組織還是病變組織，綜合分析尋找出扳機(jī)點(diǎn)。扳機(jī)點(diǎn)存在的部位不同松解的層次也不同，扳機(jī)點(diǎn)大多存在于骶骨甲、髂嵴后部、腰椎橫突尖部和棘突下緣等處。不同層次的松解非常重要。刃針療法針頭采用了針刀的扁刃設(shè)計(jì)，在達(dá)到減低或消除高肌張力目的的同時(shí)，僅造成很小的創(chuàng)傷，機(jī)體只需很短的時(shí)間就可以修復(fù)。因此，刃針?biāo)山獍鈾C(jī)點(diǎn)治療骶棘肌下段損傷，具有定位準(zhǔn)確、手感清晰、操作簡(jiǎn)便、松解較為徹底的特點(diǎn)，創(chuàng)口小、痛苦小。另外，由于術(shù)中損傷較小，較大程度上避免了治療目的以外的手術(shù)創(chuàng)傷和疤痕，從而達(dá)到或超過(guò)傳統(tǒng)手術(shù)的療效。術(shù)后形成的瘢痕少，不易再次形成扳機(jī)點(diǎn)，改善局部代謝，從而可以使扳機(jī)點(diǎn)癥候群及其維系因素得到明顯的改善，降低骶棘肌下段局部緊張度及牽扯痛，松解充分?；颊邞?yīng)積極參與康復(fù)治療過(guò)程，只有這樣才能療效滿意、持久。此外，掌握好操作基本要領(lǐng)，熟練操作技能，不斷體會(huì)和總結(jié)，才能更好地服務(wù)于臨床。

刃針?biāo)山獍鈾C(jī)點(diǎn)治療骶棘肌下段損傷，具有損傷小、痛苦小、療效好、療程短的特點(diǎn)。本技術(shù)操作簡(jiǎn)單，易學(xué)、易懂，療效確切，治愈好轉(zhuǎn)率高，降低治療費(fèi)用，安全可靠，實(shí)用性強(qiáng)，患者易接受，松解后能達(dá)到立竿見(jiàn)影的效果。本技術(shù)適用于基層醫(yī)院，應(yīng)用前景廣泛，便于推廣。

［1］吳緒平，張?zhí)烀?針刀臨床治療學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：136.

［2］田紀(jì)鈞.刃針微創(chuàng)治療術(shù)［M］.北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2005.

［3］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［M］.南京：南京大學(xué)出版社，1994.

［4］趙學(xué)軍，傅志儉，宋文閣主譯.肌肉鏈與扳機(jī)點(diǎn)［M］.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2011：105.