羅小紅

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400052）

護理文書書寫中存在的缺陷與對策

羅小紅

（重慶市九龍坡區(qū)第二人民醫(yī)院，重慶 400052）

目的根據(jù)衛(wèi)生部對護理文書書寫的要求：客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范的要求進行書寫，提高護理文書書寫質(zhì)量。方法通過對在架病歷的抽查和出院病歷護理文書的檢查，對查出的問題進行分析，采取相應對策。通過學習，提高全科護士素質(zhì)，強化護士法制觀念。組織護理文書書寫規(guī)范的講課和培訓，針對問題進行指導、要求護士掌握護理文書書寫的規(guī)范性、重要性。加強護理文書書寫檢查與質(zhì)量控制，對護理文書書寫中存在的問題，及時反饋給當值護士，督促護士對工作不足進行整改。結果有效地提高了護理文書的書寫質(zhì)量，基本達到書寫規(guī)范要求。結論通過對護理文書書寫中產(chǎn)生問題的原因分析，有針對性的采取措施，使問題逐步得到解決，提高護理文書書寫質(zhì)量，減少了因護理文書書寫導致中的失誤，有效的避免了各種護理糾紛的發(fā)生，起到了保護患者及護士的合法權益。

護理文書；缺陷；對策

1 臨床資料

1.1 一般資料

我科按照2010年重慶市新的護理文書書寫規(guī)范進行文書書寫，并執(zhí)行電子文書。對每份病歷按照要求進行審核、及時發(fā)現(xiàn)問題，護士長帶領護士利用早會、科務會、講座、質(zhì)控會，對存在的問題進行分析，提出對策，寫出整改措施，有效地提高了護理文書書寫水平。

1.2 體溫單

我院已使用電子病歷，主要存在：①患者入科信息錯誤、打印體溫單時選項不全，易漏入院、出院、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出、死亡時間，入院時間與實際入科時間不一致（有患者辦理了入院手續(xù)但并未立即住院者，入科時需通過入院處更改入院時間）。②首次住院未及時錄入體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重等信息。③患者不在醫(yī)院時護士虛填體溫、脈搏、呼吸等信息。④未依據(jù)文書書寫管理條例測量并記錄各項信息；未根據(jù)醫(yī)囑記錄血壓、體重、大便次數(shù)、藥物皮試陽性的藥名；未根據(jù)醫(yī)囑記錄輸入量、飲入量、24h尿量、嘔吐量、吸痰量、引流量等。⑤發(fā)熱患者物理降溫后半小時無處理結果，未認真執(zhí)行滿頁打印。

1.3 醫(yī)囑單

醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單，電子醫(yī)囑常見缺陷表現(xiàn)為：①.醫(yī)生開醫(yī)囑時的錯誤，護士在校隊醫(yī)囑時未認真核對予以及時發(fā)現(xiàn)（如開囑時間、藥名、劑量、用法、藥房等）；醫(yī)囑內(nèi)容重復。②臨時醫(yī)囑特別是搶救醫(yī)囑的時間與實際不一致（因為多數(shù)是搶救后的補錄醫(yī)囑）。③護士未及時處理各項醫(yī)囑，或校隊后未及時打印醫(yī)囑執(zhí)行單、臨時領藥単、長期口服藥単，漏執(zhí)行停止醫(yī)囑，漏畫藥物過敏試驗結果。④出院、轉(zhuǎn)科、死亡患者未及時發(fā)送停止醫(yī)囑（以中夜班多見）。醫(yī)囑單漏打印或打印后醫(yī)生、護士未簽名。

1.4 護理記錄

我院護理記錄分為危重患者記錄單、巡視單、健康宣教記錄單、其他護理記錄單等，是住院患者醫(yī)療文件記錄的一個重要組成部分，它記載了患者治療及護理的全過程，反映了患者病情的演變，具有法律效力，是重要的法律資料。因此，護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范是十分重要的。常見缺陷有以下幾點。①楣欄填寫：將患者姓名、床號、性別、年齡、住院號、診斷書寫錯誤或漏記錄。②護理記錄有涂改，卷面不整潔，未按文書書寫規(guī)范進行劃改并行簽名，記錄后無護士簽名或代簽名。③護理記錄書寫格式不符合要求 如時間未按24h制，未精確到分。實習護士書寫記錄后注冊護士未進行審閱、修改并簽字。④記錄內(nèi)容：a.未按護理級別進行記錄。b.未根據(jù)醫(yī)囑進行觀察記錄，特殊用藥者無效果觀察記錄。c.未根據(jù)?？铺攸c和要求進行觀察和記錄，記錄無個體差異、無針對性、不能反映患者的個體特征。d.患者發(fā)生病情變化時護士未客觀、準確、真實、及時、完整的進行記錄，無處理措施記錄。e.書寫重要病情變化等內(nèi)容與醫(yī)生病歷記錄不相吻合。f.護理記錄缺乏連續(xù)性：未能全面的反映整個病情變化的動態(tài)過程，未認真觀察病情，憑主觀映像進行記錄。g.護理記錄中醫(yī)學術語使用不規(guī)范，有錯別字。⑤護理計劃：護理計劃制定不完整，不具有可操作性，項目不齊全，無具體實施時間?；颊卟∏橛凶兓瘯r或醫(yī)囑有變動時護士未及時添加或停止護理計劃內(nèi)容，責任組長或護士長未審閱簽名。

1.5 病歷排序

出院、死亡病歷內(nèi)容不全，某些紀錄丟失或錯放于其他病歷中，排序不規(guī)范。

2 原因分析

①護士長未嚴格要求本科護士，對護理文書書寫的重要性重視不夠。護士長和護理質(zhì)控組長疏于對文書書寫的檢查和指導。②護士對護理記錄書寫的重要性認識不足，不熟悉護理文書書寫規(guī)范內(nèi)容。護士缺乏自我保護意識，記錄時不認真，涂改、代寫、代簽名，執(zhí)行醫(yī)囑后或發(fā)現(xiàn)患者病情變化時不及時記錄。③醫(yī)院護理人員編制不夠 護士每日疲于奔波在病房間執(zhí)行基礎護理和各種治療，無足夠時間進行文書記錄。④護理記錄內(nèi)容重復，占用護士大量時間。⑤護士工作責任心不強，不認真、不仔細，不能客觀反映患者的真實情況。⑥護士理論基礎不扎實，記錄中醫(yī)學術語使用不規(guī)范，錯別字較多，語句不通順，對書寫格式不清楚。

3 對 策

3.1 科護士長要高度重視護理文書書寫工作的重要性，定期組織護士學習相關核心制度及護理常規(guī)、應急預案及護理文書書寫規(guī)范，與科室質(zhì)控小組成員一起依據(jù)質(zhì)量評價標準，不定期檢查和督導。

3.2 定期組織護士對文書書寫進行培訓。

3.2 對存在問題要及時與當值護士溝通，督促其對工作不足進行整改，并在護士早會、科務會及每月質(zhì)控會議上進行通報，提出整改意見及措施，在工作中加以落實。

4 小 結

護理文書書寫質(zhì)量是整個醫(yī)院護理質(zhì)量管理中的重要環(huán)節(jié)。護理記錄書寫質(zhì)量反映了護士的綜合素質(zhì)和技術水平，護士缺乏護理記錄書寫的基本功，會影響對患者信息采集和治療護理措施描述的準確性。因此，強化護士的法制觀念，使護士能夠從法律的高度認識職業(yè)的責任、自己的權利和義務，認識護理記錄書寫規(guī)范化是對護患雙方利益的維護[1-6]。

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A

1671-8194（2013）18-0384-02