王維玉

（山東省滕州市東郭中心衛(wèi)生院，山東 滕州 277533）

腹膜前間隙無張力修補(bǔ)在腹股溝疝術(shù)中的應(yīng)用研究

王維玉

（山東省滕州市東郭中心衛(wèi)生院，山東 滕州 277533）

目的探討腹膜前間隙無張力修補(bǔ)在腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)中的技術(shù)操作要點(diǎn)和臨床療效的評價。方法回顧分析我院自2009年6月以來應(yīng)用腹膜前疝裝置行無張力疝修補(bǔ)術(shù)126例患者的臨床資料。結(jié)果126例患者手術(shù)全部治愈，手術(shù)時間平均48min，術(shù)后隨訪4～32個月無明顯異物感及排斥反應(yīng)，無術(shù)后慢性疼痛。結(jié)論腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)是治療腹股溝疝的理想術(shù)式，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。

疝，腹股溝；腹膜前間隙；無張力疝修補(bǔ)；腹膜前疝裝置

近年來疝手術(shù)治療發(fā)展迅速，自Bassini奠定現(xiàn)代疝外科基礎(chǔ)以來，臨床上有多種修補(bǔ)方法，從張力疝修補(bǔ)到無張力疝修補(bǔ)，目前腹膜前間隙無張力修補(bǔ)的理念已得到臨床的普遍認(rèn)可。筆者對我院自2009年6月以來應(yīng)用腹膜前疝裝置行無張力疝修補(bǔ)術(shù)126例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我科自2009年6月以來有完整病歷資料的住院患者126例，其中男性108例，女性18例，年齡最大83歲，最小32歲，其中＞60歲的82例；斜疝68例，其中有3例斜疝嵌頓，直疝26例，復(fù)發(fā)疝17例，雙側(cè)疝8例，復(fù)合疝7例；病史3月到26年。按中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)會疝的和腹壁外科學(xué)組2004年頒布標(biāo)準(zhǔn)均屬于Ⅱ型～Ⅳ型[1]。術(shù)前合并老年慢性支氣管炎36例，前列腺增生癥32例，原發(fā)性高血壓21例，習(xí)慣性便秘7例，Ⅱ型糖尿病6例，腦血管意外恢復(fù)期5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

手術(shù)前全面檢查明確診斷，了解心肺功能，有無其他伴發(fā)疾病，排除手術(shù)禁忌證，停用阿司匹林等抗凝藥物，前列腺增生癥患者術(shù)前改善排尿功能，便秘者予以通便治療，血糖，血壓均控制到適宜狀態(tài)。手術(shù)前0.5～2h靜滴抗生素一次。

1.3 修補(bǔ)材料

應(yīng)用北京天助暢運(yùn)公司生產(chǎn)的善釋腹膜前補(bǔ)片裝置，該補(bǔ)片為雙層結(jié)構(gòu)，由下層補(bǔ)片和上層成型平片兩部分組成，下層補(bǔ)片為直徑10cm帶有4個放射狀伸展條，利于補(bǔ)片在腹膜前展平，大小可全部覆蓋恥骨肌孔，上層補(bǔ)片中點(diǎn)連著4個花瓣結(jié)構(gòu)，利于與周圍組織固定。

1.4 手術(shù)方法

本組患者其中90例采取持續(xù)性硬膜外麻醉，36例采取局部浸潤麻醉。常規(guī)消毒鋪無菌巾單，取常規(guī)腹股溝斜切口長約4～6cm，依次切開皮膚，皮下組織，打開腹外斜肌腱膜，在其深面內(nèi)．外側(cè)進(jìn)行充分游離，暴露前間隙，切開提睪肌，尋找疝囊，沿疝囊頸切開腹橫筋膜一圈，露出腹膜外脂肪層和腹壁下動靜脈，分離出一個內(nèi)側(cè)到腹直肌后側(cè)，內(nèi)下側(cè)至恥骨聯(lián)合后面，外緣到內(nèi)環(huán)口外側(cè)3～4cm腹內(nèi)斜肌深面，下緣至恥骨束韌帶以下的腹膜前間隙，把下層補(bǔ)片經(jīng)深環(huán)放置在腹膜前間隙，用手指將下層補(bǔ)片展平，下緣放在恥骨內(nèi)下蓋住股管上口，縫合關(guān)閉疝環(huán)處腹橫筋膜時連同腹膜前裝置下層補(bǔ)片的中心花瓣1～2針固定補(bǔ)片，然后將上層成型平片置于腹外斜肌腱膜下前間隙內(nèi)，固定于聯(lián)合腱、腹股溝韌帶、髂恥束上。補(bǔ)片放置要確保平整，沖洗切口，逐層縫合至皮膚，對皮包扎，術(shù)后切口外沙袋加壓6h。

2 結(jié) 果

本組126例患者全部治愈，手術(shù)時間28～85min，平均48min?；颊咝g(shù)后平均6h下床活動，術(shù)后切口輕微疼痛，術(shù)后出現(xiàn)急性尿潴留12例，經(jīng)留置導(dǎo)尿管1～3d后恢復(fù)自行排尿，術(shù)后出現(xiàn)陰囊輕度水腫10例，經(jīng)墊高陰囊3～5d即消失，術(shù)后出現(xiàn)陰囊積液6例，經(jīng)穿刺抽液及物理治療好轉(zhuǎn)，術(shù)后局部輕微疼痛不適5例，經(jīng)物理治療后好轉(zhuǎn)，未影響正常生活。圍手術(shù)期無死亡病歷，未出現(xiàn)切口感染，平均住院觀察3～5d出院。手術(shù)后隨訪4～32個月（其中2例出院后因其他疾病死亡）復(fù)發(fā)1例（合并老年慢性支氣管炎），無明顯異物感及排斥反應(yīng)，無術(shù)后慢性疼痛。

3 討 論

無張力疝修補(bǔ)技術(shù)和生物材料的使用，都是建立在現(xiàn)代腹股溝區(qū)解剖理論上，是疝修補(bǔ)的基石，尤其是法國醫(yī)生Fruchaud在1956年首次提出恥骨肌孔的概念[2]，目前被作為疝修補(bǔ)手術(shù)的解剖依據(jù)。腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)從腹橫筋膜深層修補(bǔ)的方法更符合人體工程學(xué)原理[3]，有效的修補(bǔ)了整個恥骨肌孔，因而復(fù)發(fā)率低，本研究應(yīng)用善釋腹膜前補(bǔ)片裝置治療126例腹股溝疝，取得了良好效果。

為減少術(shù)后并發(fā)癥及降低復(fù)發(fā)率，筆者認(rèn)為圍手術(shù)期應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①掌握腹股溝區(qū)解剖，清晰辨認(rèn)恥骨肌孔，正確理解疝裝置的手術(shù)原理，注重腹膜前間隙的建立，即所謂的“頸-肩技術(shù)”，分離此間隙范圍要充分，動作要輕柔推拉，避免撕拉，尤其感到纖維條索狀組織時切忌強(qiáng)行分離。②游離疝囊時，注意保護(hù)髂腹下、髂腹股溝神經(jīng)及生殖股神經(jīng)和精索，以及閉孔血管；術(shù)中止血徹底，回房后予以沙袋加壓6h，減少血腫發(fā)生。③疝裝置放置：下層補(bǔ)片要充分展平，覆蓋整個恥骨肌孔，避免卷曲和折疊，固定于恥骨結(jié)節(jié)腱膜而非骨膜上，以防術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生。④術(shù)中重視并存疝或（和）精索鞘膜積液等的存在，尤其是老年人，常伴有騎跨疝，術(shù)中要仔細(xì)檢查，避免遺漏，防止術(shù)后近期出現(xiàn)“復(fù)發(fā)疝”[4]。

總之，腹膜前間隙無張力疝修補(bǔ)術(shù)設(shè)計科學(xué)合理，覆蓋恥骨肌孔完全，補(bǔ)片位置更深，異物感輕，不易移位，符合正常腹股溝管的解剖和生理-物理原理，該術(shù)式易于掌握。其創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少和復(fù)發(fā)率低，適合在基層醫(yī)院推廣。

[1] 中華外科學(xué)會疝和腹壁外科學(xué)組.成人腹股溝疝、股疝手術(shù)治療方案(修改稿)[J].中華普通外科雜志,2004,19(1):162.

[2] 李福年,周榮祥,李楊.腹壁與疝外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:213-214.

[3] 陳杰,申英末,劉素君,等.善愈腹膜前腹股溝無張力疝修補(bǔ)術(shù)[J].中華疝和腹壁外科雜志,2008,2(1):45.

[4] 魯存智,王在同.無張力疝修補(bǔ)術(shù)在老年腹股溝疝的應(yīng)用[J].中國老年保健醫(yī)學(xué),2007,5(4):13.

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1671-8194（2013）18-0268-02