王正成

（嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床療效觀察(附127例報道)

王正成

（嘉峪關(guān)市第一人民醫(yī)院，甘肅 嘉峪關(guān) 735100）

目的探討PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán)狀混合痔的臨床的臨床效果。方法回顧性分析我科對127例環(huán)狀混合痔的患者行PPH術(shù)，同時對部分痔核行外剝內(nèi)扎術(shù)治療的臨床資料。結(jié)果全部病例術(shù)后肛門形態(tài)恢復(fù)良好，肛門平整，無水腫，無肛門失禁、無肛門狹窄、無術(shù)后大出血、無感染、無肛門溢氣溢液等并發(fā)證。結(jié)論兩種術(shù)式聯(lián)合，具有多種優(yōu)點，能夠互補單一術(shù)式的不足。兩種術(shù)式聯(lián)合的優(yōu)勢為：手術(shù)產(chǎn)生創(chuàng)傷較小，手術(shù)安全性較高，進行手術(shù)后患者體感疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，且因手術(shù)所產(chǎn)生并發(fā)癥較少。最顯著優(yōu)勢為對肛門功能方面進行保護，主要運用治療環(huán)狀混合痔，是臨床使用較廣且實效較好的方法，且拓展了PPH術(shù)的適應(yīng)證。

PPH；外剝內(nèi)扎；環(huán)狀混合痔

自2009年1月份到2012年12月我科采用PPH聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)治療環(huán) 狀混合痔127例，均取得了良好的療效，能有效彌補單一術(shù)式存在的不足?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組127例患者，根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會外科分會結(jié)直腸肛門外科學(xué)組制定的《痔臨床診治指南》進行分度，均為Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀混合痔，男68例，女59例，年齡21～83歲，平均44歲；病史2～35年，平均14年；本次發(fā)病1～6d，平均天數(shù)3d，合并嚴重其他系統(tǒng)疾病者18例（冠心病1例、高血壓病6例、糖尿病4例、重度貧血7例）。Ⅲ度84例，Ⅳ度43例。

1.2 手術(shù)方法

①器械：本組全部采用常州市智業(yè)醫(yī)療儀器研究所特制的HG型肛腸吻合器。②術(shù)前準備：術(shù)前常規(guī)檢查，手術(shù)前1日晚及手術(shù)當(dāng)日晨各行清潔灌腸。③手術(shù)步驟：割取留下石位通常在腰麻或骶麻后，消毒劑一般是0.2%濃度的安爾碘溶液，然后把洞巾覆蓋于上面。手術(shù)前要進行例行的診斷，使肛部擴張使其能容納四個手指。接著把肛管擴張器插入，然后縫4針使其和肛周附近的皮膚結(jié)合，然后取下內(nèi)栓，對肛管直腸黏膜進行清洗去除病菌。再者，明確齒狀線在何處，在離齒狀線3～4cm的3點，采用叫做2-0的荷包，其縫線易吸收，黏膜和其下層一般用它進行縫合，針數(shù)為6～8針?？玑槻灰颂螅p1～2針7號絲線在9點位，用作牽引，所以要使其穿過荷包縫線，這樣兩側(cè)的黏膜在進行閉合牽拉后能夠固定進釘倉。直腸很大程度脫垂和一些痔核很大的，于9點位處，即荷包下面大概1cm的地方又增加一荷包。吻合器要最大程度打開，微量的液體石蠟涂在上端，插入直腸并進過肛管，要保證吻合器的上端頭位于縫合線的上面。接著使荷包線拉緊，在吻合器兩邊各自導(dǎo)出縫線和牽引線并使其對接。擰緊吻合器和拉緊牽引線要同步進行，方向為順時針，當(dāng)紅色指針位于綠色可視區(qū)最下方時即可停止；女性患者在這時檢查陰道最合適，后壁便不會在吻合器倉內(nèi)出現(xiàn)。開動保險設(shè)備，觸發(fā)吻合器使其關(guān)閉時間＞30s。吻合器的松開要逆時針進行，離開吻合口時要謹慎；對吻合口狀況要認真審查，出現(xiàn)活動性出血現(xiàn)象時，使其停止流血通常要縫8針，采用3-0縫線。取出擴張器，后續(xù)肛門會恢復(fù)并閉合，接著仍需對痔核做追蹤檢查。④痔核切除全部的外痔在進行PPH手術(shù)后，都有回縮，只是大小幅度不同。有些痔體大的或回縮不理想的，對外痔區(qū)進行“V”型切割，沿著齒狀線使外痔區(qū)脫離，接著對內(nèi)痔區(qū)進行縱行的鉗夾，結(jié)扎手術(shù)后要割去7號絲線。有些靜脈擴張很嚴重，切開上端區(qū)域后設(shè)一個“窗口”，移除曲張靜脈就從該“窗口”進行，對皮贅的移除按照梭形進行。肛裂切擴術(shù)適用于并發(fā)肛裂患者，手術(shù)后在排氣管內(nèi)插入肛管，創(chuàng)面的護理采用油紗和不含細菌的敷料。⑤術(shù)后處理為防傷口感染，采用抗菌素1～2d注射進靜脈。手術(shù)后6h內(nèi)，進食食物應(yīng)為半流體，3d后可正常進餐。術(shù)后也要護理肛門多進行換藥，需給大便不通的患者開具藥物改善腸道。

2 結(jié) 果

本組病例手術(shù)時間30～50min，平均38min，住院時間5～7d，平均住院日6d。吻合器切下組織均呈完整環(huán)狀，切除直腸黏膜寬度為1.45～2.95cm，常規(guī)病檢示為直腸黏膜層、黏膜下層及少許肌層及部分內(nèi)痔組織。手術(shù)當(dāng)晚因肛門疼痛服止痛藥止痛者94例，占50.27%，肌注瑞利泰針者16例，占8.56%。術(shù)后第1所有患者疼痛基本緩解或明顯減輕，術(shù)后6d內(nèi)肛門便痛基本消失，術(shù)后尿潴留11例，占5.88%。另外，雙荷包縫合切除直腸黏膜寬度、黏膜環(huán)完整度、痔核回縮明顯優(yōu)于單荷包組，但術(shù)中出血、術(shù)中下腹部疼痛及術(shù)后肛門疼痛明顯多于單荷包組，手術(shù)時間也明顯長于單荷包組。在對本組病例術(shù)后狀況進行觀察可發(fā)現(xiàn)，肛門外觀平整，未發(fā)生肛門失禁、肛門狹窄等一系列臨床癥狀。術(shù)中和術(shù)后均并未發(fā)生大出血。肛墊復(fù)位固定良好，肛緣外觀保持平整美觀，患者滿意度高。術(shù)后隨訪3個月～3年，癥狀無復(fù)發(fā)。

3 討 論

我們選擇聯(lián)合手術(shù)治療環(huán)狀混合痔原因和依據(jù)：在對患有環(huán)狀混合痔，病情處于Ⅲ、Ⅳ期患者進行手術(shù)時，常用各種術(shù)式均有利有弊：采用痔環(huán)切術(shù)可將所有痔核完全切除，術(shù)后觀察肛門外觀治療效果主要表現(xiàn)為平整美觀、無肛緣水腫、無皮贅突起等優(yōu)點。但存在幾個方面不足：極易破壞鋼管正常結(jié)構(gòu)，影響其正常功能[1,2]，另一術(shù)式為外剝內(nèi)扎術(shù)，其優(yōu)點為能較好保護肛門政策功能，不足為因混合痔痔體間界限消失或基本消失，呈環(huán)狀或接近環(huán)狀突起，造成原有保留皮橋和黏膜橋在手術(shù)后出現(xiàn)痔體突出、水腫狀況，而如果在切除痔體時切除過多容易出現(xiàn)肛門狹窄問題，且在術(shù)后患者常會出現(xiàn)肛門劇烈疼痛，痔瘡復(fù)發(fā)等問題[3]。1998年，學(xué)者PPH基于肛墊下移學(xué)說提出的一種新型手術(shù)方式。肛墊組織作為人體中正常解剖組織，主要發(fā)揮肛門靜息壓作用。在人體中能發(fā)揮這一作用組織中所占比例為15%～20%，在協(xié)助括約肌維持肛門正常閉合方面發(fā)揮重要作用；此外，肛墊組織中存在十分豐富感覺神經(jīng)末梢。神經(jīng)末梢能組成管內(nèi)壁感受器，在發(fā)揮辨別覺功能方面十分關(guān)鍵[4]。患有痔病患者多因肛墊組織動靜脈吻合，使肛墊組織原有調(diào)節(jié)功能發(fā)生異常，出現(xiàn)靜脈回流阻滯，極易造成肛墊組織發(fā)生水腫、下移等臨床表現(xiàn)[5]。

采用PPH對肛墊進行有效保護機理為：①在齒狀線上3～4cm處環(huán)行切除約2～3cm左右直腸末段黏膜及黏膜下層，并一次性完成吻合，能上提痔組織，并使其重新恢復(fù)和固定于原來位置；②通過完全切除，可有效阻斷來自直腸下動脈血液供應(yīng)，故能有效減少痔肥大和痔充血等現(xiàn)象出現(xiàn)。③采用聯(lián)合術(shù)式將肛墊上提復(fù)位后，可有效恢復(fù)肛管區(qū)正常解剖層次與結(jié)構(gòu)，最大程度恢復(fù)肛門自制功能，降低肛管內(nèi)部壓力，逐步使得盆肌群恢復(fù)正常。聯(lián)合術(shù)式能更加完整保留肛墊組織、肛管區(qū)域解剖及組織結(jié)構(gòu)，故在手術(shù)后能最大程度減輕患者疼痛感，能最大程度減少手術(shù)對肛門正常功能影響。PHP運用于環(huán)狀混合痔臨床治療中能有效突破以往治療中存在難題，即保留皮橋、黏膜橋難等問題，同時可有效改善因齒線上下過多切除及結(jié)扎而導(dǎo)致破壞肛墊及肛管精細正常結(jié)構(gòu)，肛門變得狹窄。臨床觀察可知PPH術(shù)運用常會出現(xiàn)部分肛墊不能滿意回縮現(xiàn)象，存在一些如結(jié)締組織性外痔、靜脈曲張性外痔及肛緣皮贅等癥狀，患者常會伴有脫垂、瘙癢、異物感等臨床表現(xiàn)。我們采用PPH術(shù)聯(lián)合外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)方式對Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀混合痔治療進行治療，取得良好手術(shù)療效，一方面能恢復(fù)肛墊功能，另一方面能切除外痔、剝離靜脈叢、結(jié)扎未能完全恢復(fù)的痔體、恢復(fù)肛門功能和形態(tài)。采用聯(lián)合手術(shù)方法治療環(huán)狀混合痔，既能根除痔癥狀，亦能有效避免手術(shù)可能產(chǎn)生一些并發(fā)癥：因肛管皮膚切除過多而發(fā)生肛管縮小和肛門狹窄等一系列并發(fā)癥；還可減少手術(shù)中因為齒線上下過多切除以及結(jié)扎等原因發(fā)生破壞肛墊及肛管精細結(jié)構(gòu)現(xiàn)象發(fā)生，能保證肛門功能正常發(fā)揮。兩種術(shù)式聯(lián)合優(yōu)勢：手術(shù)產(chǎn)生創(chuàng)傷較小，手術(shù)安全性較高，進行手術(shù)后患者體感疼痛較輕，術(shù)后恢復(fù)較快，且因手術(shù)所產(chǎn)生并發(fā)癥較少，是治療環(huán)狀混合痔的較為實用的方法。

[1] 傅傳剛,張衛(wèi),王漢濤,等.吻合器環(huán)形痔切除術(shù)[J].中國實用外科雜志,2001,21(11):653-655.

[2] 黃莛庭.痔的近代概念[J].大腸肛門病外科雜志,2000,6(1):20-23.

[3] 黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:696.

[4] 劉俊青.痔瘺圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛治療[J].中國肛腸病雜志,2002,22 (3):22.

[5] 黃乃健.中國肛腸病學(xué)[M].濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,1996:179.

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1671-8194（2013）18-0260-02